ゴセンちゃんプレミアム商品券参加店舗登録申請書兼誓約書 ■事業所について申請者名（法人の場合）代表者名住所（所在地）ＴＥ〒ＬＦＡＸＥメールアドレス ※ 印については、上記と異なる場合に記入して下さい。参加店舗名所在地（※）ＴＥ〒６３９－御所市Ｌ（※）ＦＡＸ（※）店舗担当者主な取扱品目業種（該当するもの１つに ○をつけて下さい）スーパーコンビニ飲食料品店衣料・身の回りの品取扱店家具店家電販売店ホームセンタードラッグストア化粧品店その他の小売業飲食店クリーニング理容・理髪店その他サービス業その他の業種市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「ＴＥＬ」「ＦＡＸ」「業種」「主な取扱品目」を一覧表（様式自由）で送付して下さい。各店舗ごとに、振込みを希望される場合は一覧表にそれぞれの振込口座を記載して下さい。 ■誓約書一．商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。二．商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払を受け付けません。三．商品券の再販・再流通を致しません。四．商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。五．商品券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とします。六．商品券の利用期間中（平成２７年８月１日～平成２７年１２月３１日）は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。七．商品券の取扱、参加店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。八．商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。九．商品券の取扱に関して市からの改善要請等があった場合には、それに従います。一〇．店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種の公表（御所市ＨＰ、チラシ等に掲載）について同意します。一一．登録する店舗は、「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそるおそれのある営業を行う者及び食事の提供を主目的としないキャバレー、クラブ、待合などを運営する者」、「特定の政治団体と関わる店舗等」又は「公序良俗に反する店舗等」ではありません。私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。平成年月日申請者名印 ■振込口座について振込方法１ .複数店舗一括精算２ .単独店舗精算 ※ いずれかを選択下さいフリガナ口座名義金融機関名預金種類支店名普通預金当座預金（該当に○）口座番号 ※ネット銀行は登録できません。【事務局使用欄】事務局受付印登録番号備考ゴセンちゃんプレミアム商品券参加店舗登録申請書兼誓約書 ■事業所について申請者御所名（法人の場合）代表者名住所（所在地）太郎〒□□□－×××× 奈良県奈良市○○町△丁目□番地ＴＥＬＦＡＸ ○○○○－□□－×××× × × × × ＠ yahoo.ne.jp Ｅメールアドレス ○○○○－□□－×××× ※ 印については、上記と異なる場合に記入して下さい。参加店舗名 ○○商店〒６３９－×××× 御所市 1-3 所在地（※）ＴＥＬ（※）ＦＡＸ（※） 62-3001 62-3001 店舗担当者主な取扱品目御所業種（該当するもの１つに ○をつけて下さい）太郎洋服スーパーコンビニ飲食料品店衣料・身の回りの品取扱店家具店家電販売店ホームセンタードラッグストア化粧品店その他の小売業飲食店クリーニング理容・理髪店その他サービス業その他の業種市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「ＴＥＬ」「ＦＡＸ」「業種」「主な取扱品目」を一覧表（様式自由）で送付して下さい。各店舗ごとに、振込みを希望される場合は一覧表にそれぞれの振込口座を記載して下さい。 ■誓約書一．商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。二．商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払を受け付けません。三．商品券の再販・再流通を致しません。四．商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。五．商品券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とします。六．商品券の利用期間中（平成２７年８月１日～平成２７年１２月３１日）は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。七．商品券の取扱、参加店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。八．商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。九．商品券の取扱に関して市からの改善要請等があった場合には、それに従います。一〇．店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種の公表（御所市ＨＰ、チラシ等に掲載）について同意します。一一．登録する店舗は、「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそるおそれのある営業を行う者及び食事の提供を主目的としないキャバレー、クラブ、待合などを運営する者」、「特定の政治団体と関わる店舗等」又は「公序良俗に反する店舗等」ではありません。私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。平成 27年４月１日申請者名御所太郎 ■振込口座について振込方法１ .複数店舗一括精算フリガナゴセタロウ口座名義御所太郎金融機関名預金種類２ .単独店舗精算南都銀行普通預金支店名当座預金（該当に○）口座番号 ※ いずれかを選択下さい奈良本店 △ △ △ △ △ △ ※ネット銀行は登録できません。【事務局使用欄】事務局受付印登録番号備考 △ 御印所