FAX 送付先平成27年４月20日 0120-788-600 私は、募集要項および誓約事項について遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。平成２７年月 ■事業所について印申請者名日フリガナ代表者名（法人の場合）申請者名住所（所在地）フリガナ見本担当者 Eメールアドレス１冊12,000円分を10,000円で販売（プレミアム率20％）（額面1,000円×10枚、額面500円×4枚の14枚綴り）商品券発行事業の概要フリガナ店舗名フリガナ〒 FAX番号電話番号 http:// スーパーコンビニ百貨店飲食料品店衣料・身の回り品取扱店雑貨店家電販売店業種 (該当するもの1つに ○をつけて下さい) 店舗面積ホームセンタードラッグストア化粧品店飲食店旅館・ホテルクリーニング理容・美容店その他小売業（）その他のサービス業（）その他の業種（）１． 500㎡以下２． 501㎡∼1,000㎡３． 1,001㎡以上 ※西宮市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「電話番号」「FAX番号」「業種」「担当者氏名」を一覧表（様式自由）で送付して下さい。各店舗ごとに、振込みを希望される場合は一覧表にそれぞれの振込口座を記載して下さい。 ■商品券持ち込みについて ①商品券の持込は、西宮市内の尼崎信用金庫（支店・出張所）で受け付けます。 ※塩瀬・山口地区の商品券持込金融機関については調整中です。（平成27年4月20日現在）。 ②振込口座の登録は、できる限り尼崎信用金庫でお願いいたします。商品券持ち込み方法振込方法西宮市観光キャラクター「みやたん」©たかいよしかず（無）第2015048号てくてくわくわくおかいものみやたんも［名称］………… 西宮市プレミアム付き商品券［発行者］……… 西宮市プレミアム付き商品券発行協議会 (西宮市商店市場連盟・西宮商工会議所・西宮市で構成) ［発行総額］…… 総額17億7,200万円［発行内容］…… 総数16万6,000冊（共通券12万6,000冊商店街専用券4万冊）・共通券１冊12,000円分を、10,000円で販売（プレミアム率20％）（１冊10,000円、額面1,000円×10枚、額面500円×4枚の14枚綴り）・商店街専用券１冊6,500円分を、5,000円で販売（プレミアム率30％）（１冊5,000円、額面500円×13枚の13枚綴り）（土）∼10月31日（土）［有効期間］…… 平成27年7月25日［販売方法］…… 予約販売（はがき又はインターネットによる申し込み）［購入者］……… どなたでも購入いただけます ※応募者多数の場合は抽選［購入限度額］… １人につき共通券3冊商店街専用券3冊合計6冊まで［利用店舗］…… 西宮市内に店舗があり、西宮市プレミアム付き商品券の取扱登録をした小売店、飲食店、サービス業、大規模店舗等＊「商店街専用券」については、市内の商店街・小売市場に加盟の小売店、飲食店・サービス業等のみで、利用できます。 ■振込口座について 1．単独店舗持ち込み 2．複数店舗一括持ち込み 1．単独店舗精算 2．複数店舗一括清算 ※いずれかを選択ください ※いずれかを選択ください（上記商品券持込方法欄で 1を選択された場合は1となります）参加資格西宮市内において、事業所・店舗等を有する事業者とし、市内の店舗等に限り商品券の利用を可能とします。 ※詳細は、P.２の（３）参加資格をご覧ください。口座名義申込方法フリガナ金融機関名見本フリガナ FAX番号ホームページアドレス参加店募集要項〒電話番号所在地平成27年４月20日１．尼崎信用金庫（）支店預金種類普通預金当座預金事務局受付印商品券事業期間（）支店口座番号登録番号備考参加店舗の登録を希望される方は、この「募集要項」や「誓約事項」に同意の上、インターネットでお申し込みいただくか、最終面の「参加店舗登録申請書兼誓約書」に必要事項を記入し、下記コールセンターへＦＡＸでお申し込みください。※商店街・小売市場加盟店舗については、加盟の商店街組織を通じてお申し込みください。申込期間平成27年4月20日（月）∼5月31日（日） ※５月31日までにお申し込みいただくと、商品券購入時にお渡しする「商品券利用可能店舗案内パンフレット」に店舗名を掲載します。 ※６月１日以降もお申し込みいただけますが、店舗名はホームページ上のみの掲載となります。商品券予約受付期間引換期間平成27年平成27年 5/23（土）∼6/14（日）（該当に○）２．その他の金融機関 7/25（土）∼8/2（日）有効期間平成27年 7/25（土）∼10/31（土） 0120-502-438 FAX 0120-788-600 西宮市プレミアム付き商品券コールセンターフリーダイヤル平日10：00∼17：00（土・日・祝休み）［発行者］西宮市プレミアム付き商品券発行協議会 http://www.p-shouhinken.com/nishinomiya/ 参加店舗負担金商品券換金請求日参加店舗の負担金はありません。また、振込手数料は協議会が負担します。平成27年7月27日（月）∼11月18日（水）の間で、7回を予定 ※詳細は、P.５の６.換金手続きについてをご覧ください。【個人情報の取扱いについて】登録申請書に記載された個人情報については、本商品券発行事業に関する業務の範囲内でのみ利用・管理・保管されます。