H27年度 長野都市ガス ダブル発電応援キャンペーン申込書 長野都市ガス株式会社に対し、規約の内容を承諾の上、以下の内容でキャンペーンに申し込みます。 ご記入日 平成 年 月 日 - ガスのご契約番号 〒 - - ご住所 (ガスご使用場所） フリガナ ご捺印 お名前 （ガス使用者名） 様 ㊞ （自宅・勤務先・携帯電話） 電話番号 平日の日中に連絡が取れる番号を必ずご記入下さい。 発電ユニット機器型番（品名） 貯湯ユニット機器型番（品名） 発電ユニット機器型番（品名） 貯湯ユニット機器型番（品名） エネファーム エコウィル 電気のお客さま番号 フリガナ 電気ご使用の お客さま名義 様 太陽光発電設備容量 kW 直前の電力会社の検針日 平成 年 月 日 太陽光契約受給開始日 平成 年 月 日 ※必要書類①に記載 有・無 ①「電力受給契約に関するお知らせ」…電力会社から送付されるもの 必要書類 ①②のいずれか ③既に申込み済みの場 合は不要 エ コ キ ャ ッ シ ュ 振 込 口 座 【ご注意】 申込書 受付日 有・無 ②「太陽光等受給電力量のお知らせ」…電力会社の検針結果のお知らせ（売電価格が明記されているもの） 有・無 ③選択約款家庭用コージェネレーションシステム契約「発電エコぷらん」申込書 ガス料金を「口座振替」により お支払い頂いている場合、ガ ス料金お支払口座にお振込 みいたします（ご記入は不要 です）。 ただし、別口座をご希望の場 合や、ガス料金を口座振替以 外の方法でお支払い頂いて いる場合は、ご指定の口座を ご記入下さい。 銀行/ゆうちょ銀行/農協/ 信用金庫/信用組合 金融機関 （ゆうちょ銀 行を含む） (店番号） (口座番号） (口座種別) 普通（総合）/当座 預金者 名義 フリガナ 姓 名 ・ご記入いただいた設備や機器の設置及び使用状況を確認させて頂くことがあります。 ・お申し込み内容に不備がある場合や所定の書類をご提出いただけない場合には、お申し込みを承諾できない場合があります。 ・ガス料金をクレジットカードによりお支払いいただいている場合には、エコキャッシュ振込口座のご記入が必要となります。 メモ欄 / <申込書記入ガイド> 本店/支店 <申込書記入ガイド> H27年度 長野都市ガス ダブル発電応援キャンペーン申込書 長野都市ガス株式会社に対し、規約の内容を承諾の上、以下の内容でキャンペーンに申し込みます。 ご記入日 平成 27年 6 月 1 日 ガスのご契約番号 1 〒 ご住所 (ガスご使用場所） ガスの検針票に 記載のお名前 2 3 4 5 380 - 0000 - 6 7 8 - 9 ガス検針票に記 載の10桁の番号 0 長 野 市 鶴 賀 1234 フリガナ ナ ガ ノ ハ ツ デ ン お名前 （ガス使用者名） 長 野 電話番号 026-123-4567 ご捺印 発 電 様 ㊞ 長 （自宅・勤務先・携帯電話） 平日の日中に連絡が取れる番号を必ずご記入下さい。 発電ユニット機器型番（品名） エネファーム 貯湯ユニット機器型番（品名） ＴＭ１-AD-N FCG-202-DR 電力会社の発行する「太陽 発電ユニット機器型番（品名） 光等受給電力量のお知ら 貯湯ユニット機器型番（品名） エコウィル せ」などに記載の13桁の番 123 － 4567 － 89 － 01 － 2 － 3 電気のお客さま番号 フリガナ 電気ご使用の お客さま名義 ナ ガ ノ ハ ツ デ ン 長 野 発 電 電力会社との太陽光契 約に関する「受給開始 日」をご記入ください 様 4.0 太陽光発電設備容量 kW 直前の電力会社の検針日 平成 26 年 5 月 10日 太陽光契約受給開始日 平成 26 年 4 月 10 日 ※必要書類①に記載 有・無 ①「電力受給契約に関するお知らせ」…電力会社から送付されるもの 必要書類 ①②のいずれか ③既に申込み済みの場 合は不要 エ コ キ ャ ッ シ ュ 振 込 口 座 【ご注意】 申込書 受付日 有・無 ②「太陽光等受給電力量のお知らせ」…電力会社が発行する検針結果のお知らせ 有・無 ③選択約款家庭用コージェネレーションシステム契約「発電エコぷらん」申込書 社の電気使用量や余 に「○」をご記入下さい ガス料金を「口座振替」により お支払い頂いている場合、ガ ス料金お支払口座にお振込 みいたします（ご記入は不要 です）。 ただし、別口座をご希望の場 合や、ガス料金を口座振替以 外の方法でお支払い頂いて いる場合は、ご指定の口座を ご記入下さい。 最近行われた電力会 同封いただいた書類 ○○ 金融機関 （ゆうちょ銀 行を含む） (店番号） 1 銀行/ゆうちょ銀行/農協/ 信用金庫/信用組合 ○○ 2 3 (口座番号） 4 5 6 7 8 9 0 (口座種別) 普通（総合）/当座 預金者 名義 フリガナ ナ ガ ノ 姓 長野 メモ欄 ハ ツ デ ン 名 発 電 ・ご記入いただいた設備や機器の設置及び使用状況を確認させて頂くことがあります。 ・お申し込み内容に不備がある場合や所定の書類をご提出いただけない場合には、お申し込みを承諾できない場合があります。 ・ガス料金をクレジットカードによりお支払いいただいている場合には、エコキャッシュ振込口座のご記入が必要となります。 / 剰電力量の検針日 本店/支店
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