株式会社ジャックス株式会社ライツサポート御中家賃保証審査申込書　(立替払等委託契約審査申込書） 4 会員番号 9 消費税法改正対応版【お申込みに関するお問い合わせ窓口】株式会社ジャックス TEL06-4863-3160 お客様へ必ずお渡しください 0 私（申込者）及び連帯保証人予定者は、『個人情報の取扱に関する同意条項』の内容を承認し、身分証明書（写し）を添付のうえ審査申込をいたします。申込日以下の項目は、お申込者自身でご記入のうえお申込ください。転居理由　１．入学　２．就職　３．転勤　４．自宅新築　５．結婚　６．住替　７．独立　８． ( お名前お申込者現住所世状帯況性別フリガナ電話男　・　女生年月日昭・　平　年　月　日自宅－　－　携帯－　－　居住年数配偶者有子供無　・　人無親兄弟無　・　人現ご在住の居１．自己所有世帯の住宅ﾛｰﾝ２．家族所有有　・　無 (主たる生計維持者) と　の　関　係世帯主との居住状況：同居・別居世帯主の申告年収世帯主氏名務電話お勤め先・ご自営名称・学校名・その他学生部署名役職名厚生　・　国民　・　共済　・　（　）年金　（〒　－　）　フリガナ先一人住まいの方、単身赴任の方又は、未成年の方は、ご実家又はご連絡先についてご記入下さい。勤続年数学年税込年収年金受給額年　ヶ月連帯保証人予定者お名前電話生年月日性別ごご自営お勤め先・ご自営名称・年金種類年金・その他勤（〒　－　）　フリガナ務先所在地１．お申込者のみ２．お申込者及び家族等　⇒　配偶者　・　婚約者　・　子供（　）人　・　その他（　）３．お申込者以外　⇒　お申込者との関係　（続柄：　）円 ②　共益費円 ③　駐車場代月額 ④BLCサポート賃借 ⑤事務手数料料 ⑥ 円円 7 5 0 昭和　・平成　年　月　日男自宅－　－　女携帯－　－　申込者ご本人様および、連帯保証人予定者様であること、並びに、ご本人様および、連帯保証人予定者様の自署であることをご確認のうえ、申込受付担当者の方のサインを署名願います。【管理会社名】または【取扱店名】申込受付担当者（確認）担当者名居住年数電話税込年収円円円【管理会社】または【取扱店】の申込受付担当者の方へ年　ヶ月ご住居１．自己所有　２．家族所有　５．賃貸　８．社宅・官舎　１０．寮フリガナ 20 年　月　日－　－　現（〒　－　）　フリガナ住所お勤め号室予入定居日万円 □ 連帯保証人付帯予定無し → 連帯保証人予定者欄の記入は不要です。記入しないようご注意下さい。 □ 連帯保証人付帯予定有り → 以下の連帯保証人予定者欄を連帯保証人予定者様ご自身でご記入ください。お申込者とのご関係入居予定者物件名 ⑦月額賃借料合計額住所（〒　－　）フリガナ賃借物件 ①　家　賃　－　－　営業内容年金種類賃貸借契約明細万円ご自営年金・その他【お申込者様へ】本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査結果は、下記「管理会社」「取扱店」へ通知いたします。当社が契約を承諾する場合は、別途正式な契約手続が必要となります。本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく申込書や確認資料等の内容とが相違している場合やお客様の状況が変化している場合は、本申込や審査の如何にかかわらず、ご契約をお断りする場合もございます。世　帯　主　の（住宅ローン/無担保ローン除く）クレジットの月当たりの支払額無・有（　）万円商号・名称　（フリガナ）お勤め年　ヶ月５．賃貸　８．社宅・官舎 10．寮１．本人　２．配偶者勤 ) （〒　－　）　フリガナお申込者と世帯主３．子　４．親　５．兄弟　９．その他（　）ご本申込における取引の目的は、家賃（生計費）決済です。取引の目的は犯罪収益移転防止法における確認事項となります。 20　年　月日申込者ご本人様および、連帯保証人予定者様であることの確認のため、以下の身分証明書を添付願います。 □運転免許証　□特別永住者証明書 □保険証 □パスポート □在留カード確認日時　年　月　日　：備考欄保証人なしプラン－　－　勤続万円年数所属役職年　ヶ月管理会社株式会社ブルーボックス〒４９２-８２２０愛知県　稲沢市　前田　１丁目１番１号ＴＥＬ　（０５８７）２３－７７３３ＦＡＸ　（０５８７）２３－００３８取扱店 2014.03