その他 ＦＡＸ番号 申込書 お申込み日 東京教室： 048-871-6922 名古屋教室： 0561-36-0301 大阪教室： 06-6317-0563 会 社 名 会社印 下記の項目を全てご記入下さい。 『注文番号の記入』と 『ご捺印』 は必須項目です。 記載内容に訂正（変更・追記・削除）が生じた場合、同箇所に担当者の訂正印を押印し てください。 申 （フリガナ） ヤスカワショウジ（カ 込 窓 口 安川商事株式会社 27 年 4 月 1 日 九州教室： 093-622-5855 （（（（ 注文番号 KK20150401 （フリガナ） キュウシュウジギョウショ 工場名・ 事業所名 九州事業所 (〒 123 - 住 所 （フリガナ） ヤスカワ イチロウ 担 当 者 名 注文番号が無い場合は無記入で結構です。 その場合、見積番号を注文番号とさせていただきます。 担当 者印 請 求 書 送 付 先 4567 ) 福岡県北九州市八幡西区1丁目1番地 平成 安川 一郎 Ｔ Ｅ Ｌ （ Ｆ Ａ Ｘ （ 123 123 ） ） 456 456 - 7890 7891 ）））） 所 属 名 Ｅ-ｍａｉｌ 総務課 [email protected] ※ 申込窓口と同じ場合は記入不要です。 ※ （フリガナ） 受 講 会 社 情 報 ※ （フリガナ） ヤスカワモートマン（カ キュウシュウジギョウショ ※ 工場名・ ※会 社 名 安川モートマン株式会社 九州事業所 事業所名 (〒 123 ※住 所 4000 ) 福岡県北九州市八幡西区2丁目100番地 ※ （フリガナ） 連 絡 先 ※ 担当者名 ※所 属 名 ヤスカワ タロウ ※Ｔ Ｅ Ｌ （ 安川 太郎 ※Ｆ Ａ Ｘ （ ※Ｅ-ｍａｉｌ 製造部 （フリガナ） 氏 名 上記【 上記【請求書送付先】 請求書送付先】と異なる場合のみ ご記入ください。 ヤスカワ ジロウ 年齢 安川 次郎 40 123 123 ） ） 456 456 - 7000 7777 [email protected] （フリガナ） 氏 ヤスカワ サブロウ 年齢 安川 三郎 35 名 受 講 者 名 （フリガナ） 受 講 者 情 報 氏 会 場 年齢 名 （フリガナ） 氏 東京教室 名古屋教室 年齢 名 大阪教室 九州教室 オンサイト（現地） ③ 低圧電気取扱特別教育 ④ 自由研削用といしの取替え等特別教育 コース選択 ⑤ 粉じん作業特別教育 ⑨ 安全管理者選任時研修 （複数選択可） ⑩ 職長教育 ⑪ 職長・安全衛生責任者教育 ⑫ 【新規】防爆電気機器保守技術者講習 ⑬ 【更新】防爆電気機器保守技術者講習 第1希望日 第2希望日 平成 27 年 5 月 15 日 （ 金 曜日 ） ～ 平成 平成 27 年 5 月 22 日 （ 金 曜日 ） ～ 平成 年 月 日 （ 年 月 日 （ 曜日 ） の 1 日間 曜日 ） の 1 日間 申込書にご記入いただいた個人情報については、当社が責任を持って管理し、交付・書替の的確な実施のためにのみ利用させていただきます。 受 講 申 込 受 付 確 定 連 絡 票 上記お申込みについて受付いたしましたのでお知らせいたします。 受 注 № モートマンエンジニアリング株式会社 お問い合わせは各受付教室へお願いいたします。 http://yaskawa-meg.co.jp/ 東 京 教 室 〒331-0812 さいたま市北区宮原町2-77-3 TEL（048）871-6923 名 古 屋 教 室 〒470-0217 愛知県みよし市根浦町2-3-1 TEL（0561）36-9450 大 阪 教 室 〒564-0022 吹田市末広町21-50 TEL（06）6317-0550 年 月 日 ～ 月 日 （ 日間） 受 講 日 九 州 教 室 〒806-0004 北九州市八幡西区黒埼城石2-1 TEL（093）645-8936 年 月 日 ～ 月 日 （ 日間） 備考欄 コ ー ス № 支払期日 受講人数 名様 までにお振込みください。 コース№、価格、キャンセル料の詳細はパンフレットやＨＰまたは 見積書・請求書等をご確認ください。 当社受付印 変更受付印-1 変更受付印-2
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