定期・特殊健康診断および健康測定申込書受診者名簿: (内容に〇)一般

定期・特殊健康診断および健康測定申込書
① 事業所様名称：
ご住所
：
TEL
：
E-mail
：
郵便番号
FAX
：
担当責任者様名：
様
② 健診内容(１)一般健診(A)34 歳以下と 36～39 歳の方 …………………………(
(２)一般健診(B)35 歳と 40 歳以上の方 ………………………………(
(３)入社時健診……………………………………………………………(
(４)じん肺・有機・鉛・特化物・四アルキル鉛・電離放射線………(
(５)その他(
) ………(
③ 期間
平成
年
月
日より
平成
年
月
)名
)名
)名
)名
)名
日まで
受診者名簿: (内容に〇)一般 A・一般 B・入社・特殊・他)
氏名および生年月日の記入をお願いいたします。以下の記入は健診内容が同一の方でまとめてください。
フリガナ
生年月日
⑦
昭
昭
⑭
平
平
氏名
①
昭
平
⑧
昭
平
⑮
昭
平
②
昭
平
⑨
昭
平
⑯
昭
平
③
昭
平
⑩
昭
平
⑰
昭
平
④
昭
平
⑪
昭
平
⑱
昭
平
⑤
昭
平
⑫
昭
平
⑲
昭
平
⑥
昭
平
⑬
昭
平
⑳
昭
平
〒236-0004 横浜市金沢区福浦 1 丁目 5 番―２
TEL 045‐782‐3321
FAX 045‐782‐3329
診療日：月～金休診日：土日祝
診療時間:：午前 8 時 30 分から午後 1 時 00 分
午後 4 時から午後 6 時
E-Mail: [email protected]
URL:http://idcc.jp

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