＜ プ リ ン ト ア ウ ト し 、 必 要 事 項 を ご 記 入 の 上 FAX に て 送 信 し て く だ さ い 。 ＞ ＜ 定 期 （ 特 殊 ） 健 康 診 断 申 込 書 ＞ 事 業 所 名 担 当 者 名 同 所 在 地 電 話 番 号 ◎ 巡 回 健 診 ◇ 希 望 時 期 月 頃 （年 2 回の場合、両月ともご記入下さい。） ◎ 集 合 健 診 ◇ 希 望 会 場 番 号 （前頁日程表の会場番号をご記入下さい。） 一般健診 Ａ 名 一般健診 Ａ 名 一般健診 Ｂ 名 一般健診 Ｂ 名 生 活 習 慣 病 名 生 活 習 慣 病 名 胃 部 X 線 撮 影 名 胃 部 X 線 撮 影 名 有 機 溶 剤 名 有 機 溶 剤 名 じ ん 肺 名 じ ん 肺 名 鉛 名 鉛 名 そ の 他 名 そ の 他 名 八 王 子 労 働 基 準 協 会 殿 （八王子市明神町１−１０−１４ TEL： 042-644-2090 FAX ：042-644-2092 ）
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