(事務局使用欄) 整理番号: * この応募用紙を作品デザイン用紙に添付の上、提出してください。 (様式1) 美里町公認キャラクター応募用紙 キャラクターの名称 ≪ ≫ キャラクターの説明 キャラクターの設定や プロフィール、どんな 想いで考えたか等を 記入してください。 ふりがな 応募者氏名 (グループ等の場合は、名称 及び代表者氏名を記載して ください) 年齢 歳 性別 男 ・ 女 〒 応募者住所 自宅 応募者連絡先 TEL FAX 携帯電話等 メールアドレス 職業 (学生の場合は学校名・学年) 保護者または監督者同意 (応募者が未成年の場合必須) 未成年の応募にあたり、保護者・監督者として同意します。(自書・押印) ㊞ 【個人情報の取扱いについて】 応募にあたり、ご提供いただいた個人情報は、本要項による受賞作品発表等の取扱いに関する事務にのみ使用します。 * ご応募には、募集要項の記載事項への同意が必要です。 募集要項の記載事項を確認の上、下記へ署名してください。 私は、「美里町公認キャラクターデザイン募集要項」の記載事項に同意します。 応募者氏名 (必ずお書きください) 保護者または監督者 氏名 (応募者が未成年の場合は必須) 応募締切:平成27年6月30日(火) 必着 ■募集についての問い合わせ先 美里町合併10周年記念事業事務局 「美里町公認キャラクターデザイン募集」係 美里町総務課秘書室 TEL:0229−33−2112(直通) Eメール:[email protected] 美里町まちづくり推進課 TEL:0229−33−2180(直通) Eメール:[email protected]
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