ＦＡＸ受診申込書うえろく健診クリニック人間ドックＦＡＸ番号０６－６７７３－２５０3 以下事項をご記入の上、受診希望日の１週間前までに、FAXでお申込み下さい。当院より予約確認のご連絡を差し上げます。ふりがな男姓名性別お名前生年月日大　･　昭　･　平年月日・女（満　才）ふりがなご住所〒－メールアドレス電話番号（　携帯　・　ご自宅　・　勤務先　・　他　）一般Ａ（33,000円）受診コースオプション検査（血液検査） ※ご希望があればをお付け下さい受診希望日一般Ｂ（28,000円）・ □　AFP・CEA・CA19-9 3,000円消化器系腫瘍マーカー □　NSE・CEA・SCC 3,500円呼吸器系腫瘍マーカー □　TSH・FT4・FT3 2,000円甲状腺機能詳細 □　TSH・FT4 1,500円甲状腺機能 □　ＲＦ 1,000円リウマチ因子（　携帯　・　ご自宅　・　勤務先　・　他　）・生活習慣病（19,000円） □　HBｓ抗体 1,000円 B型肝炎 □　HCｖ抗体 1,000円 C型肝炎 □　H.ピロリ抗体 1,000円ピロリ菌 □　PSA（男性のみ） 2,000円前立腺がん腫瘍マーカー □　CA125（女性のみ） 2,000円卵巣・子宮がん腫瘍マーカー税別一般Aコースには含まれます。税別【第１希望】月日（　火曜日　・　木曜日　）【第２希望】月日（　火曜日　・　木曜日　）【第３希望】月日（　火曜日　・　木曜日　）ご希望の連絡方法 □　電話 (自宅　・　勤務先　・　他　) □　メール連絡のつきやすい番号・アドレスご本人　・　代理（　）勤務先名予め当院にお伝え頂く事項があればご記入下さい。その他 ※ ※ ※ ※ 受診コースの料金には、いずれも消費税が別途発生いたします。受診日は、【火曜日午前】、【木曜日午前】です。（平成27年4月1日現在）いずれのコースも半日で、所要時間は2～3時間です。人間ドック受診当日の受付時間は、午前8時30分～午前9時00分です。 HP //お気軽にお問合せ下さい。// うえろく健診クリニック人間ドック〒543-0031 ⼤阪市天王寺区⽯ヶ辻町15番15号上六メディカルビル 3F TEL：06-6773-2500 （10:00〜16:00）