【福島県産】コシヒカリ・ひとめぼれ・天のつぶ申込書 - 農林生協

　【平成２５年産】
・本省以外の方　・ご自宅等への直送希望の方　【福島県産】コシヒカリ・ひとめぼれ・天のつぶ申込書
FAXでお申込み下さい【農林生協ＦＡＸ０３（５５７５）００８９】
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☆１２袋以上で送料無料となります。　職場でお取りまとめいただきご注文ください。
お申込み日　月　日
【ご依頼主】
お名前
所属
組合員№
連絡先（内線）
〒
☎
【お届け先①】
お名前
電話番号
〒
２ｋｇ
コシヒカリ
（750円）
２ｋｇ
ひとめぼれ
（730円）
２ｋｇ
天のつぶ
（720円）
５ｋｇ
袋
（1780円）
５ｋｇ
袋
（1720円）
５ｋｇ
袋
（1700円）
１０ｋｇ
袋
（3400円）
１０ｋｇ
袋
袋
（3300円）
袋
袋
短冊のし＋箱＋包装紙
別途３００円
指定日
／
時間指定
午前中　・　午後
（１週間以降）
■送付先毎１２袋以上のご利用で送料は無料です（それ以外の場合５００円かかります）
無洗米（５ｋ）
（1820円）
無洗米（５ｋ）
（1770円）
袋
袋
・希望する
※細かな時間の指定ができないことを
ご容赦願います。
【お届け先②】
お名前
電話番号
〒
２ｋｇ
コシヒカリ
（750円）
２ｋｇ
ひとめぼれ
（730円）
２ｋｇ
天のつぶ
（720円）
５ｋｇ
袋
（1780円）
５ｋｇ
袋
（1720円）
５ｋｇ
袋
（1700円）
１０ｋｇ
袋
（3400円）
１０ｋｇ
袋
袋
（3300円）
袋
袋
短冊のし＋箱＋包装紙
別途３００円
指定日
／
時間指定
午前中　・　午後
（１週間以降）
■送付先毎１２袋以上のご利用で送料は無料です（それ以外の場合５００円かかります）
無洗米（５ｋ）
（1820円）
無洗米（５ｋ）
（1770円）
袋
袋
・希望する
※細かな時間の指定ができないことを
ご容赦願います。
ご利用代金合計
（商品代金＋送料）
お支払
方法
①
口座引き
（ご登録口座より）
②
現金集金
（本省のみ可）
③
振込用紙
A 依頼主に送付
B お届け先に送付（商品に同封）
3249-2676

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