選　手　登　録　書
（入会申込書）
生年月日
ふ り が な
氏
平成　年　月　日
名
〒　－
住
所
電 話 番 号 （　）　－　学
校
学
年
名
年
中学
血液型
保険証 番号
出身チーム
硬式　・　軟式　・　ソフト
運 動 能 力
50ｍ走
秒
遠投
ｍ
生年月日
携 帯 電 話
（　）
－
携帯アドレス
野 球 経 験
有　・　無
【 球 歴 】
出 身 学 校
職
業
Ａ　Ｂ　Ｏ　ＡＢ
出身チーム名
父
保
護
者
小学
年　月　日
＠
公務員・会社員
運 転 免 許 普通１・２／大型１・２／その他
自営業・（
）
母
生年月日
年　月　日
（　）
携帯アドレス
－
＠
公務員・会社員
業
運 転 免 許 普通１・２／大型１・２／その他
自営業・（
）
携 帯 電 話
職
自 家 用 車
有　・　無
台
数
台
乗車定員
平成　年　月　日
公益財団法人　日本少年野球連盟　大阪北支部
大阪都島少年硬式野球協会　代表　浜野　裕康　殿
人