〔様式 1〕公益財団法人中島記念財団公益財団法人中島記念財団西暦 2015 年 5 月奨学金給付申込書 2015.4 改御中 5 日記入写真私は、貴財団の奨学生となることを希望し、ここに応募いたします。 4.0cm×3.0cm 最近 6 ヶ月以内に ※記入上の注意点撮影したもの。裏面に (1)奨学金の応募者本人が、黒または青のボールペンで記入すること。氏名を記入する。 (2)記入する氏名・学校名等の固有名詞は全て正式名称とすること。 (3)アルファベットは活字体を用いるほか、正確に記載すること。 (4)末尾の「奨学生推薦書」には、在学中の学校のご担当者にご記入いただくこと。フリガナ氏グエンナカシマベトナム名 Nguen Naka Shima （ローマ字表記）性別（母国語表記）男・女 Nguen Naka Shima 〒709-0625 日本の住所国籍印鑑またはサイン岡山県岡山市東区上道北方*** 自宅・アパート学生寮・その他電話番号（086）〔 279-0000 〕生年月日西暦 1994 年 4 月 1 日ベトナム国○市○通り○町○区○番地母国の住所（満 20 歳）学校名学年・学籍番号在籍学校・ ○○大学 1 年生・ 14××× 学年・学部等学部・学科・専攻指導教員名 ○学部 ○学科 ○専攻 ********* 学校名及び所在地（高等学校以上）ベトナム第 5 高校入学学歴語学在学期間 1年ベトナム第 5 高校卒業氏名家族構成専攻続柄年齢勤務先・職業名 Nguen Naka kuon 父 52 株式会社ハノイ物流会社員 Nguen Naka hoa 母 50 株式会社ベトナム産業 ○工場パート Nguen Naka mai 姉 22 ハノイ市役所公務員日本に在住する親・親戚などがいますか。いずれかに○をつけて下さい（はい・いいえ）アルバイト先有アルバイト等・会社名等・仕事の内容無 ○マート○店販売員労働時間 1 ヶ月あたり留学の形態収入額 100 1 ヶ月あたり時間 □ 国費外国人留学生 □ 私費外国人留学生 □ 外国政府派遣留学生 □ 短期留学生他団体の奨学金の併給状況 100,000 円（該当□をチェックしてください）奨学金名・支給団体名年間支給額 ○○奨学金・○○財団 120,000 円 ○○ 奨学金の用途（応募理由） ○○ 日本留学の目的 ○○ 卒業後の進路・将来の目標など奨学生推薦書（所属学校記入欄） Nguen Naka Shima 申請者氏名西暦 2013 年 ○学部 4 月 1 日入学・転学・編入学第 1 ○学科・課程 ○専攻学年上記の者は、本校に在学し、人物・学業ともに優秀であるため、中島記念財団の奨学生として推薦します。西暦学校名 2015 年 5 月 28 日 ○○ 大学推薦者職名・氏名学長 ○○○ 職印 ★留学生ご担当者様留学生ご担当部署名国際課〒○○○－○○○○ 学校住所岡山県岡山市○○区○○○○ 事務局使用欄電話（086）×××－×××× ご担当者名 ○○ ○○