記載例 （様式第１号） 支 給 認 定 申 請 書 平成２６年１１月２８日 京 丹 波 町 長 様 保護者 住 所 〒６２２－０２１３ 受 付 印 携帯番号の場合、｢父｣ ｢母｣等の相手先を記 入してください。 すべての方が「支給 認定」に○印を付け てください。 必ず押印し てください。 京丹波町須知鍋倉１番地１ 氏 名 電話番号 京丹波 太朗 印 ０７７１（８２）１３９４ 次のとおり、 施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定等を申請します。 ■申請事由 ： 支給認定 ・ 変更認定 ・ 再交付 ・ 返還 ふ 申請に係る 児 童 名 り が 氏 な 生 名 きょうたんば じろう 京 丹 波 二 郎 これまでに認定して 認定者番号 いないため、すべて の方が未記入として ください。 保育の希望 の 有 無 年 月 ※いずれかに○印を記入ください。 日 平成２３年１月１日 性 別 障害者手帳等 の 有 無 男 ・ 女 有 ・ 無 ※すでに支給認定を受けている場合に記入ください。 平成 27 年 4 月 1 日を起点に、３歳未満の児童 ＊保護者の就労または疾病等の理由により、保育所等において保育の は３歳に到達する日の前日まで、３歳以上の児 利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む） 童は卒園予定日までとしてください。なお、認 定期間であって、入所決定期間とは異なります。 有 無 ＊幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） 平成２７年４月１日 から 利用希望期間 平成２９年３月３１日まで ※障害者手帳等の有無欄で「有」とされた場合、手帳の写しを提出ください。 ① 申請児童の家庭の状況 区 分 ふりがな 氏 名 きょうたんば たろう 京丹波 太朗 申 請 児 童 以 外 の 同 居 家 族 構 成 きょうたんば みずほ 京丹波 瑞穂 児童 との 続柄 父 母 きょうたんば いちろう 京丹波 一郎 兄 きょうたんば さぶろう 京丹波 三郎 弟 性別 明・大・昭・平 ６０．３．３０ 男・女 明・大・昭・平 ５９．５．１ 明・大・昭・平 ２０．８．８ 明・大・昭・平 ２５．４．６ 男・女 職業または 学校名等 前年(当年)度 分の市町村民 税課税の有無 地方公務員 有 ・ 無 看護師 有 ・ 無 下山小学校 １年生 上豊田保育所 男・女 １歳児 男・女 有 ・ 無 備 考 課税状況の 確 認 で あ り、これま で同様、保 育料は保護 者か生計の 主宰者の課 税状況で算 定します。 有 ・ 無 父 母 ＜平成 26 年 1 月 1 日の住所地＞ ＜平成 27 年 1 月 1 日の住所地＞ ） １.京丹波町 ２.その他（南丹市） １.京丹波町 ２.その他（ 祖母 きょうと かずとも 京丹波 和知 生年月日 園児や小・中学生の場合、提出 時点ではなく、平成 27 年 4 月 1 日現在で記入してください。 居住見込を 記入くださ パート 有 ・ 無 ３０．７．１２ 男・女 い。なお、 居住地が変 明・大・昭・平 われば改め 派遣社員 有 ・ 無 ６２．１０．５ 男・女 て手続きが 必要となり ＜平成 26 年 1 月 1 日の住所地＞ ＜平成 27 年 1 月 1 日の住所地＞ ます。 ） １.京丹波町 ２.その他（南丹市） １.京丹波町 ２.その他（ きょうと はなこ 京都 花子 申請児童は除いてください。な お、住民登録上ではなく、同居 実態で記入してください。 叔父 保護者の居住地の確認 明・大・昭・平 ※「保護者の居住地の確認」欄で「その他」とされた場合、課税証明書等の提出が必要となります。 「２」に○印をつけられた場合、住所地（市区町村名）を必ず記入してくださ （表面） い。なお、前住所地発行の 26 年度課税証明書を提出いただく必要があります。 …………保育所への入所を希望される場合のみ下記にご記入ください。………… 証明書類（就労証明書等）に基づきで きるだけ詳しく記入してください。 ② 保育の利用を必要とする理由等 続柄 父 備 考 京丹波町役場で子育て支援課に所属。午前 8 時 30 分か ら午後 5 時 15 分まで勤務。 保育の利用 を必要とす る理由 母 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動 □就学・職業訓練 □虐待・ＤＶの危惧 □育児休業 □その他 ＜具体的な状況（勤務先・就労時間・日数等や疾病の状況など＞ 京丹波町病院で看護師として午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで勤務。土曜日や夜勤もある勤務形態。 生活保護世帯やひとり親 家庭をはじめ、優先利用 該当の有無は、申請内容 に基づき判断します。該 家庭の状況 当項目によっては、別途 生活保護の 書類の提出が必要な場合 適用の有無 がありますので、提出時 に確認してください。 希望する 利用時間 必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動 □就学・職業訓練 □虐待・ＤＶの危惧 □育児休業 □その他 ＜具体的な状況（勤務先・就労時間・日数等や疾病の状況など＞ □ひとり親家庭 適用なし ・ 適用あり （ 利用曜日 ① 月～金曜日 ② 月～土曜日 ②を選択される場合、就 □左記以外 労証明書により保護者 年 月 が土曜日に勤務してい 日 保護開始） 利用時間 ることを証明いただく 必要があります。 ※土曜日除く 午前８時３０分～午後４時３０分まで 優先利用 ・生計中心者の失業 ・育児休業明け ・その他（ ） 就労証明書により、次のことを確認のうえ記入してください。 該当項目 ・就労時間が月に 48 時間以上 120 時間未満の場合 認定区分 ※就労時間等に関わらず保育短時間認定を希望される方 …午前 8 時 30 分～午後 4 時 30 分の間で、保育ができないと認め ・ 「保育短時間」を希望 の 選 択 のみ○印を記入ください。 られる時間を記入することができます。 ※保育の利用を必要とする理由に応じた証明書類等の提出が必要となります。 ・就労時間が 120 時間以上の場合 ※証明書類を基に、保育の利用を必要とする保護者の就労または疾病等の理由を具体的に記入ください。 …午前 7 時 30 分～午後 6 時 30 分の間で、保育ができないと認め られる時間を記入することができます。 ③ 世帯情報等の提供にあたっての署名欄※希望時間の確認であり、就労証明書に基づき利用時間を設定しま すので、記入された時間の保育を確約するものではありません。 町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な世帯の町民税等の税情報（同一世帯者を 含む）および世帯情報を閲覧すること。また、決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等 に対して提示することに同意します。 保護者氏名 京丹波 太朗 印 必ず押印して ください。 ＊市町村記載欄（申込者は記入しないでください） 認定の可否 認定者番号 認定区分等 可 ・ 否 （否とする理由） □１号 □２号 □３号 平成 年 月 日認定 ＜ ＞ （ □標準 □短時間 ） 支給（入所）の可否 支給（利用）期間 可 ・ 否 （否とする理由） 自 ： 平成 年 月 日 ＜ ＞ 至 ： 平成 年 月 日 〔□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型〕 入所施設（事業者）名 □幼稚園 □保育所 □認定こども園 □地域型（ □小規模 □家庭的 □居宅 □事業所 ） 備 考 （裏面） 記載例 （様式第２号） 保 育 所 入 所 申 込 書 平成２６年１１月２８日 京 丹 波 町 長 様 保護者 携帯番号の場合、｢父｣ ｢母｣等 の 相手先を記 入してください。 受 付 印 住 所 必ず押印し てください。 〒６２２－０２１３ 京丹波町須知鍋倉１番地１ 氏 京丹波 太朗 印 ０７７１（８２）１３９４ 名 電話番号 第１希望だけではな 保育所の入所につき、次のとおり申し込みます。 く、 必ず第２希望ま ふ り が な で記入してくださ 氏 名 い。 入所児童 きょうたんば じろう 京丹波 二 郎 入所希望保育所 保育希望期間 保育の実施を必 要とする理由 生 年 月 日 性 別 平成２３年１月１日 備 考 男 ・ 女 第１希望 上豊田保育所 （希望理由） 自宅から近いため 第２希望 みずほ保育所 （希望理由） 母の職場から近いため 平成２７年４月１日 から 平成２８年３月３１日まで 両親等： （１） （１） 両親ともに就労しており保育ができないため ＊入所希望保育所は、第１希望及び第２希望を必ず記入してください。 年度単位で入所決定を行うため、 平成２８年３月３１日が最長と なります。 裏面の基準から該当する番号を選び、父親が左( )、母親が右( )になるよ う記入してください。なお、ひとり親家庭の場合は左( )のみ記入してく ださい。また、保育の実施を必要とする具体的な理由も記入してください。 入所児童の家庭の状況 区 分 ふりがな 氏 名 きょうたんば たろう 京丹波 太朗 入 所 児 童 以 外 の 世 帯 員 きょうたんば みずほ 京丹波 瑞穂 きょうたんば いちろう 京丹波 一郎 きょうたんば さぶろう 京丹波 三郎 きょうと はなこ 京都 花子 きょうと かずとも 京丹波 和知 生活保護の状況 児童と の続柄 生年月日 性別 職業 勤務先及び 通学（園）先 備 考 明・大・昭・平 男・女 地方公務員 京丹波町役場 ６０．３．３０ 明・大・昭・平 看護師 京丹波町病院 母 男・女 ５９．５．１ 明・大・昭・平 下山小学校 兄 男・女 １年生 ２０．８．８ 上豊田保育所 明・大・昭・平 男・女 弟 １歳児 ２５．４．６ 明・大・昭・平 パート 祖母 ○○事務所 ３０．７．１２ 男・女 明・大・昭・平 派遣社員 叔父 ○○会社 ６２．１０．５ 男・女 適用なし ・ 適用あり （ 年 月 日 保護開始） 父 婚姻関係にあるが別居されている場 ＊入所児童が途中入所の場合、以前通園されていた保育所名を備考欄にご記入ください。 合、世帯員欄に必ず含めていただき、 申請児童は除いてください。なお、住民登録 備考欄に「別居」と記入してくださ い。 （例：Ｈ○年○月まで ○○保育園入所） 上ではなく、同居実態で記入してください。 ＊市町村記載欄（申込者は記入しないで下さい） 保育の実施の要否 保育実施期間 自平成 年 月 要・否 至平成 年 月 理由 入所保育所 平成 年 月 日承諾 備 考 保育の実施基準番号 日 日 両親：（ ） （ ） （裏面もご覧ください） 記載例 （様式第３号） 保育料等決定に係る世帯税情報の閲覧についての同意書 京丹波町では、保育所入所申し込みの簡素化を図るため、京丹波町が保有する世帯税情報の閲覧に関 する同意を求めています。こちらに同意していただける方については、下記同意書に署名捺印をお願い します。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 同 父母か生計の主宰者の方の氏名を記入し、押印 意 書 してください。 ＊父親か母親のいずれかが前年度に所得がない 世帯税情報の閲覧に同意される方の氏名・住所・捺印 場合であっても、所得がないことを確認するた めに税情報を閲覧する必要がありますので、必 同意される方の住所・氏名・捺印 同意した日 ず記入してください。 住 所：京丹波町 須知鍋倉１番地１ 平成２６年１１月２８日 氏 名： 京丹波 太朗 住 所：京丹波町 ㊞ 須知鍋倉１番地１ 平成２６年１１月２８日 氏 名： 京丹波 瑞穂 ㊞ ＊＊ご注意＊＊ 下記①②に該当される方は、税情報の閲覧が出来ませんので、 「平成２６年度市町村民税 課税証明書（詳細：市町村民税の均等割額、所得割額が分かるもの）」と「平成２６年分源 泉徴収票」または「平成２６年分確定申告書」の写しを提出していただく必要があります。 ① 平成２６年１月１日に京丹波町に居住していなかった方 ② 平成２６年１月１日に京丹波町に居住していたが、平成２５年分の所得について未 申告の方 （様式第４号） 記載例 保 護 者 等 就 労 状 況 証 明 書 （京丹波町立保育所入所用） 下記の太枠内は就 労 実態を証明するも の であるため、必ず事 業主の方が記入し てください。 保育所名 児童氏名 生年月日 (第１希望) 上豊田保育所 (第２希望) みずほ保育所 京丹波 二郎 入所申込書に基づき、 保護者の方が記入 し てください。 京丹波 三郎 平成２３年１月１日 平成２５年４月６日 平成 日 年 月 （上記の欄は保護者の方で記入ください） 平成２６年１１月２８日 事 業 所 所 在 地 事業者名 電 話 京都府船井郡京丹波町蒲生八ッ谷６２番地６ 京丹波町役場 京丹波町長 ○○ ○○ ㊞ ０７７１（８２）０２００ 原則として、個人的な私印ではなく、社印等を押印してく 下記のとおり当事業所に（ 勤務中 ・ 採用予定 ）であることを証明します。 ださい。なお、自営業の場合は、別途「営業証明書」（税 氏 名 勤 務 住 所 者 採用年月日 務課発行、300 円）を提出していただく必要があります。 京丹波 太朗 京丹波町須知鍋倉１番地１ 平成２０年４月１日 （ 採用日 ・ 勤務形態が派遣社員の場 合、必ず派遣先と派遣期間 採用内定日 ） を記入してください。 雇 勤務形態 １．常勤 ２．パート ３．派遣社員 ４．その他（ ） 用 勤務内容 （内 容） ＊派遣社員の場合、派遣先および派遣期間を必ず記入ください。 状 （具体的に記 事務職員として子育て支援課で勤務している。 況休入ください） 昼 み等も勤務 時間に含めて計 就労曜日 算してください。 （該当曜日に○印） 月曜日 ・ 火曜日 ・ 水曜日 ・ 木曜日 ・ 金曜日 ・ 土曜日 ・ 日曜日 ＜平日＞８時３０分～１７時１５分 土曜・日曜勤務が 勤 務 時 間 ある場合のみ記 入してください。 産休・育休の 有無と期間 就労実績 該当する場合のみ （１箇月あたり） 記入してください。 ＊１日平均：８時間４５分 ＜土曜＞ 時 分～ 時 分 ＜日曜＞ 時 分～ 時 分 ＊休み（毎週でない場合、該当箇所に○印） ＊休み（毎週でない場合、該当箇所に○印） 第１・２・３・４・５週 第１・２・３・４・５週 ＊産休期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日 有 ・ 無 ＊育休期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日 （１０月） ２２日 １９２時間 （９月） ２０日 １７５時間 （８月） ２２日 １９２時間 ※ 就労実績については、証明年月日の前３箇月の状況を記入してください｡ なお、採用予定の場合は、 左から順に前３箇月の状況を記入してください。なお、時 勤務計画や条件等を考慮のうえ、採用後の予定を記入ください。 間数に関しては、実績もしくは「１日平均勤務時間」×「月 ※ 勤務時間が不規則な場合は、主たる勤務時間を記入してください｡ の就労日数」で算出した時間を記入してください。 特記事項 勤務地が複数箇所にまたがり、週により通勤時間が変動することがある。 １．児童の保育所入所に係る資料となりますので、事業主の方は事実と違わないようにご記入ください。 勤務者の雇用にあたり、勤務体系等で特に考慮すべき事項があれば なお証明内容が事実と異なる場合は、入所を取り消す場合があります。 記入してください。 ２．必要に応じて、証明された事業所に実態調査を行う場合がありますのでご了承ください。
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