記入例 子どものための教育・保育給付支給認定申請書兼保育所等利用申込書 ○申請に係る子どもの状況 氏 名 申請に係る （ふりがな）やない 生 柳井 一郎 子ども 年 月 日 性別 いちろう 平成23年 男 ･女 5月 5日 ○ 出生順位 障がい 第１子 第２子 第３子以降 なし あり 備考 認 定 者 番 号 ※既に支給認定を受けている場合に記入してください 保育の希望の有無 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合 有： （幼稚園等と併願の場合を含む） 無： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） 利用を希望する期間 平成 27年 4月 1日 から 利用を希望する時間 平日: 希望する保育必要量 １．保育標準時間認定 利用を希望する 施設(事業者)名 就学前まで・その他（平成 8時 30分から 16時 30分まで 土曜: 時 年 月 分から 日 まで） 時 分まで ２．保育短時間認定 第１希望 ○○保育園 （希望理由）自宅から近いため 第２希望 △△保育園 （希望理由）母の職場から近いため 第３希望 ××保育園 （希望理由）父の職場から近いため ○保育の利用を必要とする理由等（該当する番号に○で囲み、必要事項を記入してください） 続柄 保育の利用を必要とする理由 １．就労・就労内定 ２．妊娠・出産 ３．疾病・障がい ４．介護・看護 ５．災害復旧 ６．求職活動 ７．就学・職業訓練 ８．その他（ ） １．就労・就労内定 ２．妊娠・出産 ３．疾病・障がい ４．介護・看護 ５．災害復旧 ６．求職活動 母 ７．就学・職業訓練 ８．その他（ ） ○申請に係る子どもの家庭の状況（申請に係る子どもを除き、家族全員を記入してください。年齢は平成27年4月1日現在） 父 区 分 ふ り 氏 が な 名 やない たろう 柳井 太郎 申 請 に 係 る 子 ど も の 世 帯 員 やない はなこ 柳井 花子 やない あいこ 柳井 愛子 やない さくら 柳井 さくら やない さちこ 柳井 幸子 やない はるこ 柳井 春子 子どもと 生年月日 年齢 勤務先・通学先等 勤務時間 父 S59･8・1 30 ○○美容院 9:00～18:00 母 S62･7・1 27 △△（株） 9:00～16:00 姉 H20･6・1 6 □□小学校 1年 : ～ : 妹 H25･12・1 1 ○○保育園 申込中 : ～ : 祖母 S31･10・1 58 ××商事 9:00～17:00 叔母 H2･5・1 24 （有）□□□ 8:30～17:00 ･ 該当 有無 ひとり親世帯 非該当・該当 備考 の続柄 ・ : ～ : 生活保護の状況 在宅障がい者 なし・あり(該当者： ) 適用なし・適用あり（平成 年 月 日保護開始） （宛先）柳井市社会福祉事務所長 平成2X年 XX月 XX日 ・身体障害者手帳 上記のとおり、子どものための教育・保育給付に係る支給認定申請及び保育所等の利用を申し込みます。なお、市が支給認定及び ・療育手帳 利用者負担額の決定に必要な私及び家族の市町村民税の課税状況及び世帯情報、就労状況を調査すること、また、その情報に基づき ・精神障害者保健福祉手帳 決定した利用者負担額や申請内容について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 をお持ちの方 ・特別児童扶養手当の支給対象児 ・国民年金の障害基礎年金等の受給者 がいる場合は記入してください。 現 住 所 平成26年1月1日 現在の住所 保護者氏名 □継続入所 ☑新規入所 □転園希望 自宅電話番号 -7- 柳井市○○○-○○（自治会名： ××× ） 同 上 柳井 太郎 柳 井㊞ 0820－○○－○○○○ 携 帯 電 話 番 号（父）090-△△△△-△△△△（母）090-□□□□-□□□□
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