施設型給付費・地域型保育給付費等及び入所申込申請書利府町長殿支給認定平成２６年１１月２０日記載例利府町利府字新並松４住所利府太朗保護者名印 080-****-**** 連絡先次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定及び入所申込を申請します。氏名（ふりがな）申請児童生利府みどり年月日平成２７年４月１日現在の年齢０歳平成２６年４月４日生認定者番号性別男・女 ※既に支給認定を受けている場合は記入してください希望施設 □ ☑ 保育所幼稚園 □ 認定こども園 □ 地域型保育 ※「地域型保育」とは、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。 ○世帯の状況（申請児童を除き、同居している方全員について記入してください。）氏申請児童名（ふりがな）りふとの続柄やすゆき父利府康行りふはるか保育の利用を生年月日年齢性別勤務先・学校等Ｓ59.7.8 30 男・女 ○ （株）○○産業１ ○ 求職活動中６ ○ 申込み中利府春香母Ｓ61.1.31 28 男・女利府かおり姉Ｈ23.2.21 男・女 3 必要とする理由男・女男・女男・女【保育の利用を必要とする理由】欄について、次のいずれの場合に該当するか判断し、番号を記入してください。 ※希望施設欄の幼稚園等にチェックを付けた方は記載の必要はありません。１．就労２．妊娠・出産３．疾病・障害４．介護等５．災害復旧６．求職活動７．就学８．その他（生活保護の適用の有無町記入欄（幼稚園等のみ） ※ 施設記入欄 ※ 適用なし・適用あり年月日保護開始）施設（事業者）名担当者氏名及び連絡先受付年月日（担当者）（連絡先）入所契約（内定）の有無有（平成認定の可否契約・内定年認定者番号可・否平成（平成）月）・無日（契約・内定）認定区分等 □１号 □２号年月日認定（□標支給（利用）期間 □３号 □短）自平成年月日至平成年月日入所施設（事業者）名受付番号備考 ○入所希望施設について第一希望 ○○保育園（希望理由）自宅から近いため第二希望 △△保育園（希望理由）通勤経路上のため第三希望 ○×保育園（希望理由）通勤経路上のため希望する第四希望（希望理由）施設名第五希望（希望理由）第六希望（希望理由）第七希望（希望理由）第八希望（希望理由）希望する期間平成２６年４月１日から □平成年月日まで ☑小学校就学始期に達するまで ○申込みについての確認事項 ☑利府町平成２６年１月１日時点の住所地（父） □利府町以外( )※転入(予定)日( 年月日) 年月日) 課税証明書又は非課税証明書の提出が必要です ☑利府町平成２６年１月１日時点の住所地（母） □利府町以外( )※転入(予定)日( 課税証明書又は非課税証明書の提出が必要です ○以下、希望施設欄の「幼稚園等」にチェックを付けた方は記載の必要はありません。希望する期間開始日から、慣らし保育（概ね２週間）が始まる事を了解していますか。（慣らし慣らし保育について保育の開始日から保育料がかかります。） ☑はい □いいえ(保育の実施を希望する期間を、慣らし保育を含めた期間に訂正してください。) 入所待機となった場合の対応 □入所申込を取り下げる ☑就職を延期する □認可外保育施設を利用する □育児休暇を延長する □職場に連れて行く □親族、知人へ依頼する □その他（ ※入所時期について ☑兄弟姉妹同時に入所可能な場合のみ入所する兄弟姉妹同時に申込をしている場合 □どちらか一人でも入所可能な場合は入所する ※入所保育所について ☑兄弟姉妹が同じ保育所の場合のみ入所する □兄弟姉妹が別々の保育所でも入所するまたは ※その他兄弟姉妹が保育所に在籍している場合兄弟姉妹が別々の保育所に入所した場合、異動できないことを了解していますか。 □はい □いいえ(上記「入所保育所について」を訂正してください。) ）入所児面接調査票入所児面接調査票２６年１１月２０日現在平成１父母の状況（父、母それぞれ該当する項目のみ記入してください。）ふりがな生利府みどり児童名父所在地状勤務形態況労働日数状況母１常勤２パート３自営４その他（１常勤２パート３自営）４その他（２１日（１か月あたり）平日（土曜（８：３０～１７：１５）：～入院２通院４その他：１３５病人の看護等１入院付添２寝たきり病人看護３通院付添４心身障害者看護５その他２状況 090-****-**** 病気・出産等の男・女 022-***-**** 労働時間その別 ○○市△△―□ 勤務先電話番号務性月日（株）○○産業勤務先名勤の年平成２６年４月４日 080-****-**** 緊急連絡先(携帯電話) ）寝たきり病人心身障害者）日（１か月あたり）平日（土曜（１３５：：入院通院出産２４６～～：：））寝たきり病人心身障害者その他１入院付添２寝たきり病人看護３通院付添４心身障害者看護５その他求職活動中他祖父母の状況（必ず記載してください。）同別居居父歳死別祖母同居別居）その他（ 66 歳母方の父方の祖その他（）（住所を記入してください。） ○○町△字△**-* 居住地居住地３ 1／2 祖父同居別居その他（ 56 祖母同居別居）その他（ 54 歳歳）（住所を記入してください。） □□市△―△ 現在の保育者（該当するもの全てに○を付けてください。）保育者父・母・祖父・祖母・その他（送迎について（○を付ける、または記入してください。）父母その他（）朝朝送迎者方法夕夕父母その他（））４自家用車徒歩その他( ) 自家用車徒歩その他( ) 雇用主の方へ ※この証明書は保育所の入所・継続に使用する書類です。記入にあたっては、黒のボールペンを使用し、鉛筆、消えるボールペン等の消える可能性のあるペンで記入しないでください。 ※証明には、会社・事業所の印を使用してください。場合によっては店舗の代表者の私印でも構いませんが、代表者の役職を必ずご記入ください。また、インキ浸透印（シャチハタ等）の使用はさけてください。 ※記載内容に不備がある場合、お戻しすることがありますのでご了承ください。 ※訂正がある場合には、二重線で削除・訂正し証明者欄に押印した物と同じ印を用い上から押印してください。修正液等での訂正は受付することが出来ません。 ※勤務内定証明書の場合、本採用後に再度勤務証明書を提出していただきます。【記入例】勤務（内定）証明書証明者以下のとおり、平成２６年１１月勤務者氏名及び住所勤務場所及び仕事の内容雇用形態勤務時間住所事業所名代表者職氏名２日現在 ☑勤務 ☐勤務内定氏名：利府太郎生年月日：Ｓ57 年 6 月 30 日住東京都○○区△△―□ ○○商事（株）代表取締役社長○○ ○男印していることを証明します。所：利府町利府字新並松４番地勤務先名：○○商事㈱仙台支店住所：利府町○○字△△―□ 仕事内容：精密機械工場にて○○の製造電話：022-767-2193 休憩時間を含めて記入してください。 ☑正職員 ☐パート(アルバイト) ☐契約社員 ☐その他（）現在休職中の場合は復帰後平日午前・午後時分～午前・午後時分（１日平均８、２５時間）の予定を記入してください。土日祝午前・午後時分～午前・午後時 ※変則勤務の場合１６５時間／月（（休憩時間を含む）分（１日平均８、２５時間）時間／週）シフト制（８時００分～１６時１５分、１６時００分～０時１５分、０時００分～８時１５分）育児時上記勤務時間の内間（取得している場合）（取得期間：平成雇用期年午前・午後時分～午前・午後時分午前・午後時分～午前・午後時分日）更新の予定 □あり月日～平成年月間訂正がある場合は、証明者平成年月日～平成年月日 (定めがある場合及び勤務内定の場合) ※勤務内定の場合、勤務開始予定日をご記入ください。勤欄に押印した物と同じ印で日訂正をお願いします。月・火・水・木・金・土・日勤務務日１９印数前月支給分（支払給与額等勤務日がないと受付ができません休職の理由ので、必ずご記入ください。休職期間復職日休職中の給与更新の予定 ☐あり □なし５日／週２１日（１か月当たり）９月分）今月支給分（１０月分）２１日２０日２２０，０００円２００，０００円数控除前の総支給月額休職中の場合、期間の証明 ※変則勤務の場合 □なし休職中または休職明けの場合 ☐産休平成 ☐育休年 ☐病休月日 □その他（～平成年）月 ☐復職（平成年月日） ☐復職予定（平成 □上記期間にかかわらず保育所入所決定次第復職予定有（月額円）・無日年月日）