年 月 日 中長期米仲介市場への参加・登録申込書 全国米穀販売事業共済協同組合 ㈱クリスタルライス 宛 住所〒 会社名 代表者名 印 中長期米仲介市場に係る仲介規約第２条及び第３条の規定に基づき、取引への参加及び登録を申込みます。 同規約に則り、誠意をもって取引致します。 ふりがな ふりがな 氏名 又は 会社名 代表者名 住所 又は本 社住所 〒 TEL FAX 取引 担当部署 〒 TEL FAX 役職 氏名 担当者 設立 年 月 主たる 株主 業務形態 資本金 株 式 農業 集出荷業 卸売業 小売業 食品加工業 中食・外食 その他（ ） 従業員 百万円 上場 非上場 上場予定 （ 年） 役員（ ）名 職員（ ）名 ※ 生産・集荷・仕入 いずれかに○を付けて下さい 年度 百万円 生産若しくは 年度 千円 年 商 集荷又は仕 年度 百万円 年度 千円 入数量 年度 百万円 年度 千円 支店 普・当 支店 銀行・金庫・組合 銀行・金庫・組合 支店 普・当 支店 銀行・金庫・組合 銀行・金庫・組合 支店 普・当 銀行・金庫・組合 金融機関 主たる 事業内容 １． ４． ２． ５． ３． 玄米ﾄﾝ 年度 玄米ﾄﾝ 年度 玄米ﾄﾝ ６． 仕入先 主たる 取引先 年度 売上先 １． １． ２． ２． ３． ３． 支店／ 営業所／ 工場 ｸﾘｽﾀﾙﾗｲｽ 担当者記入 ◎郵送先 株式会社クリスタルライス 中長期米仲介市場 担当者宛 〒103-0001 東京都中央区日本橋小伝馬町15-15 （TEL:03-4334-2175 FAX:03-4334-2178）
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