施行規程様式第10号（表）年金加入期間等報告書ふりがな所属機関名組合員氏名昭和平成年金制度生年月日年ア国民年金イ厚生年金ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他ア国民年金イ厚生年金エ地共済オ私学共済カその他金ウ国共済年月日基礎年金番号退職年月日就職年月日勤務先等備考昭和昭和年月日平成年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日平成昭和昭和年月日平成平成加入ア国民年金イ厚生年金エ地共済ウ国共済オ私学共済カその他昭和昭和年月日平成平成期ア国民年金イ厚生年金昭和間ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他ア国民年金イ厚生年金ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他昭和年月日平成平成昭和昭和月年日平成平成昭和昭和月年日平成平成昭和昭和年金未加入期間等月年日平成平成昭和昭和年月日平成平成私の年金加入期間等は上記のとおりでありますから、（別紙履歴書を添えて）報告します。公立学校共済組合岡山支部長殿平成年月日住所組合員氏名印＜年金加入期間等報告書の記入の際は、裏面をご覧ください＞ 2 (裏) 「年金加入期間」欄には、○○共済組合の組合員となるまでの年金制度の加入期間等について、１履歴順に次により記入してください。 (1) 「年金制度」欄は、該当する年金制度に○印をしてください。なお、旧農林漁業団体職員共済組合法、旧公共企業体職員等共済組合法、恩給法、退職年金条例、旧市町村職員共済組合法、共済条例の適用を受けていた期間については、「その他」に○印を付すとともに、これらの法令の名称を「備考」欄に記入してください。 (2) 国民年金の第１号被保険者期間（参考ア）がある場合は、「勤務先等」欄に、例えば、「学生」、「フリーター」、「自営業」、「パート」、「無職」等と記入してください。 (3) 国民年金の第３号被保険者期間（参考ウ）がある場合は、「勤務先等」欄に「被扶養配偶者」と記入してください。初めて組合員となった場合(国共済の組合員であった者で初めて組合員となった場合を除く。) ２には、履歴書を添えてください。出向等により退職することなく他の地方公共団体等の職員となった場合には、その出向等の日を３それぞれ前の勤務先の「退職年月日」欄及び後の勤務先の「就職年月日」欄に記入するとともに、共済組合の名称を「備考」欄に記入してください。「年金未加入期間等」欄には、20歳以上の期間のうち年金未加入期間又は国民年金の未納期間が４ある場合は、その期間の始期を「就職年月日」欄に、終期を「退職年月日」欄に記入してください。また、「勤務先等」欄には、例えば、「学生」、「フリーター」、「自営業」、「パート」、「無職」等と記入してください。この年金加入期間等報告書を提出した後に国民年金の保険料を追納した場合には、年金加入期間５等報告書を再提出してください。参考ア国民年金の被保険者は、次の３種類に区分されています（国民年金法第７条第１項）。第１号被保険者日本国内に住所のある20歳以上60歳未満の人で、次のイ及びウに該当しない方が該当します。イ第２号被保険者厚生年金保険の被保険者、公務員の共済組合の組合員又は私学共済制度の加入者が該当します。ウ第３号被保険者第２号被保険者に扶養されている配偶者で、20歳以上60歳未満の人が該当します。備考用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。施行規程様式第10号（表）年金加入期間等報告書ふりがな組合員氏名生年月日オカヤマハナコ昭和平成 4年年金制度年所属機関名 ○○市立△△小学校基礎年金番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 岡山花子ア国民年金イ厚生年金ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他ア国民年金イ厚生年金エ地共済オ私学共済カその他 7月 4日就職年月日退職年月日昭和備考昭和 24 年 7 月 3 日平成 26 年 3 月 31 日学生 27 年 1 月 31 日 □□株式会社 27 年 3 月 31 日自宅保険料猶予平成昭和金ウ国共済勤務先等昭和 26 年 4 月 1 日平成平成加入ア国民年金イ厚生年金エ地共済ウ国共済オ私学共済カその他昭和昭和 27 年 2 月 1 日平成平成期ア国民年金イ厚生年金昭和昭和間エ地共済ウ国共済オ私学共済カその他ア国民年金イ厚生年金エ地共済ウ国共済オ私学共済カその他年月日年月日・加入年金制度ごとに順をおって記入すること。平成・1枚に記入しきれない場合、様式を複写して複数枚に記入してください。平成・講師より採用の場合、講師の発令が３月３０日までの場合がありますので、昭和３月３１日の年金の加入記録をご確認ください。昭和年月日月日年平成平成昭和昭和２０歳以上の方には必ず基礎年金番号があります。年月日年月日基礎年金番号が不明な場合は、資格取得前に加入していた年金制度により、次まで問い合わせてください。「国民年金」・・・市町村の国民年金担当部署平成平成「厚生年金」「共済組合」・・・日本年金機構事務センター昭和年金未加入期間等昭和年月日平成年月日年月日平成昭和昭和年平成月日平成私の年金加入期間等は上記のとおりでありますから、（別紙履歴書を添えて）報告します。公立学校共済組合岡山支部長殿平成 27 年 4月 1日住所 ○○市○○１−２−３組合員氏名岡山花子岡印山＜年金加入期間等報告書の記入の際は、裏面をご覧ください＞ 2