発行番号 ～ 証明書交付願 （ 卒 業 ・ 卒 業 見 込 ・ 在 学 証 明 書 用 ） 下記の通り証明書の交付を申請します。 〒９０５－００１８ 現 住 所 名護市大西○―○―○ 電話番号（ １２３ ふりがな 氏 名 生年月日 課 程 等 （○で囲む） な ご 名 護 昭和・平成 全日制 課程 定時制 ）４５６ はな 花 ５０ 普通 電気 － こ 名字が変更になった場合は、 卒業時の名字で記入。 子 年 商業 家政 ７８９０ １ 月 機械 被服 ２４ 日生 ３年 科 ８組 ３年の時のクラス を記入 証明書及び 通 数 卒業年月日 使用目的 手数料確認 １ 通 通 ・卒業見込証明書 昭和・平成 ５ 年 ３ 月 １ （在学生は記入しないで下さい。） （例）大学へ提出するため （例）就職先に提出するため 等 ※この欄は記入 しないでください。 日（第 受 付 受付及び ・卒業証明書 ・在学証明書 通 ４８ 期卒） 合計金額 ￥ ※いったん受け取った手数料はお返しいたしません。 代理人の場合はこちらも記入して下さい。 住 所 電話番号（ 氏 ） － 名 ※偽りその他不正の手段により交付を受けた時は、５万円以下の過料に処せられます。 （沖縄県個人情報条例第 70 条）
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