様式第６－１号 ベターライフリフォーム協会 一般会員情報変更届 一般社団法人ベターライフリフォーム協会会長 殿 一般社団法人ベターライフリフォーム協会入会及び退会規程第３条第２項に基づき、以下のとおり申込内容の変更 を届け出ます。 １．基本情報 ※以下は必ず記入して下さい。 会員番号 （変更届出日 ２０ 年 月 日） １－ 事業者名（変更前） ふりがな 記入者氏名 連絡先電話番号 2．変更項目のチェック ※以下は必ず記入して下さい。 変更がある項目にチェックをし、別紙 1、別紙 2 の該当箇所に変更後の情報をご記入ください。 □ 会社情報の変更⇒①(別紙 1) □ 担当者の変更⇒②(別紙 1) □ 該当工事の種類と許可・資格及び工事実績の変更⇒③(別紙 1) ※更新等の変更があった場合は、新しい許可又は資格の証明書の写しを一緒に 提出してください。 □ 事業所情報(登録数、事業所名、得意分野等)の変更⇒④(別紙 2) ※変更がある場合は、リフォームを行う事業所毎に提出してください。 □ リフォーム瑕疵保険事業者登録の更新又は保険法人の変更 ⇒事業者登録の更新又は保険法人の変更があった場合は、該当する保険法人を チェックし、新しい登録証の写しを提出してください。 □ 株式会社住宅あんしん保証 □ 住宅保証機構株式会社 □ 株式会社日本住宅保証検査機構 □ 株式会社ハウスジーメン □ ハウスプラス住宅保証株式会社 ① 別紙 1 法人(申請事業者)情報の変更 ふりがな 事業者名 代表者役職名 ふりがな 印 代表者名 ふりがな 主たる事業所又は 事業所の所在地※ 電話番号 E-mail(代表) ＵＲＬ 設立時期 資本金 業種 〒 ＦＡＸ番号 http:// 西暦 年 月 日 従業員数 人 □総合建設業 □大工・工務店 □リフォーム専門店 □専門工事店（管工事業、電気工事業、内装工事業、建具工事業、他 □その他（ ） ） 推薦会員名※ ※推薦会員（推進会員・運営会員）が変更となった場合は、入会時に提出した「ベターライフリフォーム協会 一般会員推薦書」を併せて提出してください。 ② 担当者の変更 ふりがな 連絡担当者名 部署名 担当者役職名 ふりがな 〒 連絡先住所 電話番号 担当者 E-mail ＦＡＸ番号 ③ 該当工事の種類と許可・資格の変更 請負う住宅リフォーム工事の種類の該当工事欄に○を記入し、必要な許可・資格の証明書(写)を提出してください。 該当 工事※ 請負う住宅リフォ ーム工事の種類 マンション共用 部修繕 構造・防水含む 戸建ﾘﾌｫｰﾑ工事 ① ① ①、②の いずれか ①、②、③の いずれか 必要な許可・資格と提出する証明書（写） ② ③ □建設業許可 ※建設業の種類を 下記に記入して ください。 以下のいず れか □建築士 □建築施工 管理技士 内装・設備工事 前年度の工事実績 □内装・設備工事（構造・防水工事を含まない工事）：元請件数 □構造・防水工事を含む戸建住宅リフォーム工事： 元請件数 □マ ン シ ョ ン 共 有 部 分 修 繕 ：元請件数 以下の資格のいずれか □建築設備士 □管工事施工管理技士 □電気工事施工管理技士 □浄化槽設備士 □電気工事士 □電気主任技術者 □電気通信主任技術者 □給水装置工事主任技術者 □消防設備士 □液化石油ガス設備士 □ガス消費機器設置工事監督者 件 請負金額 件 請負金額 件 請負金額 円 円 円 別紙 2 ※リフォーム業を営む複数の事業所に変更がある場合は、こちらの用紙をコピーし、事業所毎に ご記入ください。 ④ 事業所情報（登録数、事業所名、営業エリア、得意分野など）の変更 すでに登録している 事業所数に変更が ある場合は記載して ください。 ○事業所情報に変更がある場合は下記に記入してください。会員ページの情報を変更いたします。 ふりがな 事業所名 (支店名等) ふりがな 責任者役職名 責任者名 ふりがな 所在地住所 〒 電話番号 ホームページ URL ＦＡＸ番号 http:// 対応物件 得意分野 □一戸建住宅 内装・設備 工事 □内装工事（壁紙、床の張り替え等） □バリアフリー工事（段差の解消、手すりの設置等） □住宅設備の取替工事 □室内建具の取替工事 □冷暖房設備、給湯設備等の設置工事 □外構工事（エクステリア関係） □その他 構造・防水を含む 戸建住宅 リフォーム工事 □外装工事（屋根の葺き替え、外壁の塗り替え等） □主要構造部の改修工事 □耐震補強工事 □断熱工事 □防音工事 □窓の改良工事 □太陽光発電・温水器の設置工事 □その他 マンション 共用部分修繕 営業エリア 営業時間 定休日 紹介ページに掲載 するメッセージ （自社ＰＲ） □マンション □窓の改良工事 □玄関ドアの改良工事 □金物工事 □外装工事（外壁タイルの修繕、塗り替え等） □その他
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