就労 （予定） 証明書 【記 入 例】 No. この証明書は、雇用主に提出して証明を受けて下さい。 氏 茅ヶ崎 太郎 名 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 雇 用 形 住 １９９０年 ４月 １日 茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１－１ 所 ☑採用済 □内定 派遣・契約社員の場 合は、雇用主では無 ☑正規職員 □自営 □事業専従者 □内職 □パート □その他（ ） く、実際の勤務先を 態 □派遣・契約社員 【雇用期間】 年 月 日 ～ 年 月 日 記入して下さい。 ※左記点線内、記入下さい。 【更新の有無】 □有 □無 株式会社茅ヶ崎商会 実 際 の 勤 務 地 所 在 地 茅ヶ崎市○△町１－１－１ 電 通勤時間 （自宅から） 30 分 （主な通勤手段） 名 称 話 ０４６７－ｘｘ－ｘｘｘｘ 神奈中バス ［休憩時間を含む労働契約上の就労時間］ ※育児短時間勤務等を取得の場合は、軽減前の時間を記入してください。時短勤務中の方は、現在の勤務時間も下記へ記入して下さい。 9 9 ［平 日］ ［土曜日］ ００ ００ 時 時 18 18 分 ～ 分 ～ ００ ００ 時 時 分（休憩時間含む） 分（休憩時間含む） ※育児短時間勤務中の方は、記入して下さい。 勤 務 時 ［平 日］ 間 時 ［土曜日］ 時 ［取得期間］ 年 分 ～ 時 分 ～ 月 分（休憩時間含む） シフト制の場合は、１ 分（休憩時間含む） 週間の出勤日数を記 月 日 入して下さい。 時 日 ～ 年 勤務日数は、有休 ［休憩時間を含む労働契約上の１日の就労時間及び１か月の勤務日数］ 休暇を含めてください。 9 1日の就労時間 出 勤 日 月 6 7 最 近 ６ か 月 の 就 労 状 況 ・ 火 ・ 水 月 勤務日数 月 勤務日数 ・ 木 20 18 日 日 20 １か月の勤務日数 時間 ・ 金 8 9 ・ 土 ・ 月 勤務日数 月 勤務日数 日 ・ 18 20 祝 日 日 / シフト制［ 日/週］ 日 10 月 勤務日数 日 11 月 勤務日数 18 20 日 日 ※育児休業を取得している方は、取得以前の６か月の勤務状況を記載して下さい。 営業職 仕 事 の 内 容 育 児 休 年 業 月 日～ 年 月 日 （本人希望による短縮 □可 □不可） ※育児休業基本給付金支給決定通知書もしくは就業規則の該当部分を添付してください。 上記の事項について事実と違いないことを証明します。 2012 年 証明年月日 12 月 15 日 ※記入者氏名 人事部 人見花子 電話 （あて先） 0467-ｘｘ-ｘｘｘｘ 事 業 所 名 株式会社茅ヶ崎商会 所 茅ヶ崎市○△町１－１－１ 在 地 代 表 者 名 代表取締役社長 茅野 幸一郎 公 ㊞ 電 話 番 号 0467-ｘｘ-ｘｘｘｘ 特定非営利活動法人 ちがさき学童保育の会 理事長 ※ 雇用主からの証明となりますので、事業所の公印をご捺印下さい。（私印不可） ご提供いただいた個人情報は、保育業務の範囲内において取扱い、目的以外には利用しません。 事実と違う証明をした場合、児童クラブの入所を取消すことがあります。 内容について記入者に照会することもありますのでご了承ください。 保護者記入欄 クラブ （在籍 ・ 申込中） 児童氏名 年 年 年 印 ※ 就労 （予定） 証明書 No. この証明書は、雇用主に提出して証明を受けて下さい。 氏 名 住 採 用 （ 予 定 ） 年 月 日 所 年 月 日 □採用済 □内定 □正規職員 □自営 □事業専従者 □内職 □パート □その他（ ） 雇 用 形 態 □派遣・契約社員 ※左記点線内、記入下さい。 名 【雇用期間】 年 月 日 ～ 年 月 日 【更新の有無】 □有 □無 称 実際の勤務地所在地 電 通勤時間 （自宅から） 分 話 （主な通勤手段） ［休憩時間を含む労働契約上の就労時間］ ※育児短時間勤務等を取得の場合は、軽減前の時間を記入してください。時短勤務中の方は、現在の勤務時間も下記へ記入して下さい。 ［平 日］ 時 分 ～ 時 分（休憩時間含む） ［土曜日］ 時 分 ～ 時 分（休憩時間含む） ※育児短時間勤務中の方は、記入して下さい。 勤 務 時 ［平 日］ 時 分 ～ 時 分（休憩時間含む） ［土曜日］ 時 分 ～ 時 分（休憩時間含む） ［取得期間］ 年 間 月 日 ～ 年 月 日 ［休憩時間を含む労働契約上の１日の就労時間及び１か月の勤務日数］ 1日の就労時間 出 勤 日 月 最 近 ６ か 月 の 就 労 状 況 ・ １か月の勤務日数 時間 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 日 ・ 火 祝 日 / シフト制［ 日/週］ 月 勤務日数 日 月 勤務日数 日 月 勤務日数 日 月 勤務日数 日 月 勤務日数 日 月 勤務日数 日 ※育児休業を取得している方は、取得以前の６か月の勤務状況を記載して下さい。 仕 事 の 内 容 育 児 休 年 業 月 日～ 年 月 日 （本人希望による短縮 □可 □不可） ※育児休業基本給付金支給決定通知書もしくは就業規則の該当部分を添付してください。 上記の事項について事実と違いないことを証明します。 証明年月日 年 月 日 事 業 所 名 所 （あて先） 地 代 表 者 名 ※記入者氏名 電話 在 （ ） ㊞ 電 話 番 号 ※ 特定非営利活動法人 ちがさき学童保育の会 理事長 ※ 雇用主からの証明となりますので、事業所の公印をご捺印下さい。（私印不可） ご提供いただいた個人情報は、保育業務の範囲内において取扱い、目的以外には利用しません。 事実と違う証明をした場合、児童クラブの入所を取消すことがあります。 内容について記入者に照会することもありますのでご了承ください。 保護者記入欄 クラブ （在籍 ・ 申込中） 児童氏名 年 年 年
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