就労（内定）証明書 事業所名 代表者名 社印 （雇用者） 所在地 電話番号 記入担当者名 次のとおり就労（内定）していることを証明します。 平成 年 月 日 就 労 者 採用（内定）年月日 ※雇用契約期間がある場合、期間 及び更新の有無をご記入ください。 住 所 氏 名 年 月 日 □採用済 □採用予定 □保育施設等入所次第就労開始 （契約期間： 年 月 日まで） （更新 ： 有 ・ 無 ） 電話番号 勤 務 地 住 所 就 労 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ 派遣 ・ 在宅勤務 ・ 内職 ・ その他（ ） ※該当する項目に○を付けて ください。 自営（ 事業主 ・ 配偶者が事業主 ・ 親族が経営 ） 給 与 ・月給（ 円) ・日給（ 円） ・時給（ 円） (基本給のみ記載、諸手当は含まず) ・歩合（ 円／ あたり） 就 労 日 数 ・１週（ 日勤務） ・勤務日（ 月・火・水・木・金・土・日 ）※○で囲む。 就 労 時 間 ※シフト勤務等の場合は、下段 「特記事項」に記入願います。 午前 時 分から午後 時 分まで ・週（ 時間） ・実働（ 時間） ・休憩（ 時間） ・月（ 時間） 仕 事 内 容 直近６か月の就労実績 ・勤務日数(有給休暇含む) ・給与総支給額（交通費は除く） ・６か月分の実績が無い場合は、 実績のある月数分記入願います。 （ 自宅外 ・ 自宅内 ） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） 年 月分 勤務日数（ 日） 支給額（ 円） ※産休・育休中の場合は、休暇前の状況(実績）についてご記入願います。 特 記 事 項 産休・育休を利用している場合、以下も記入してください。 産前産後休暇期間 育児休業期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 上記の育児休業取得は育児・介護休業法に 基づいている ・ 基づいていない 復職（予定）日 平成 年 月 日付 復職（予定） 育児休業期間の変更 復職（予定）日に関わらず、保育施設等に入所となった場合、 入所月中の復職を する ・ しない 【雇用者の方へ】 ○上記事項について漏れのないようご記入のうえ、社印も必ず押印願います。また、訂正される際も訂正印を押印願います。 ○この証明書は、保育の支給認定及び保育施設等（放課後児童クラブを含む）入所のために使用するもので、他の目的に使用す ることはありません。記載内容や記入漏れの箇所等について、照会させていただく場合がありますので、あらかじめご了承くだ さい。 就労（内定）証明書 記 入 例 この証明書は、逗子市保育課保育係で発 行している様式です。ご不明点がございまし たら、次の連絡先へお問い合わせください。 問い合わせ先 逗子市保育課保育係 046-873-1111（内線262） 事業所名 ○○事務所 △△支店 代表者名 □□支店長 逗子 福男 （雇用者） 所在地 社印 逗子市桜山△丁目△番△号 電話番号 046-873-1111 記入担当者名 人事課 逗子 福子 【証明欄】 【証明欄】 記載内容が事実であることを証明する欄です。社印・代表者印 記載内容が事実であることを証明する欄です。社印・代表者印等 等正式な印鑑をご使用ください。自営等で社印・代表者印が無 正式な印鑑をご使用ください。自営等で社印・代表者印が無い場 い場合は、事業主個人の印鑑にて押印してください。 合は、事業主個人の印鑑を押印してください。 次のとおり就労（内定）していることを証明します。 平成 ２７年 １１月 １６日 就 労 者 採用（内定）年月日 【勤務地】 本社等でなく、実際の勤務地を記載してく ださい。派遣等で勤務地が決定していな い場合は「未定」としてください。 ※雇用契約期間がある場合、期間及 び更新の有無をご記入ください。 住 所 逗子市逗子○丁目○番○号 氏 名 逗子 花子 平成２４年 ４月 １日 R採用済 □採用予定 □保育施設等入所次第就労開始 （契約期間： 平成２９年 ３月３１日まで） （更新 ： 有 ・ 無 ） 電話番号 勤 務 地 住 所 逗子市桜山△丁目△番△号 就 労 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ 派遣 ・ 在宅勤務 ・ 内職 ・ その他（ ） 00 ※該当する項目に○を付けて ください。 自営（ 事業主 ・ 配偶者が事業主 ・ 親族が経営 ） 給 与 046-873-1111 ・月給（ 円) ・日給（ 円） ・時給（ ９５０ 円） (基本給のみ記載、諸手当は含まず) ・歩合（ 円／ あたり） 就 労 日 数 ・１週（ ４ 日勤務） ・勤務日（ 月・火・水・木・金・土・日 ）※○で囲む。 就 労 時 間 午前 ９ 時 ００ 分から午後 ４ 時 ００ 分まで ・週（ 24 ※シフト勤務等の場合は、下段 「特記事項」に記入願います。 ・実働（ ６ 時間） ・休憩（ １ 時間） ・月（平均120時間） 仕 事 内 容 直近６か月の就労実績 ・勤務日数(有給休暇含む) ・給与総支給額（交通費は除く） ・６か月分の実績が無い場合は、 実績のある月数分記入願います。 時間） 【就労日数・就労時間】 週、日によって就労時間が異なる場合は、平均値を記入、または 「特記事項」欄にご記入ください。 装飾品のデザイン及び販売営業 （ 自宅外 ・ 自宅内 ） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 20日） 支給額（ 114,000 円） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 21日） 支給額（ 119,700 円） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 19日） 支給額（ 108,300 円） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 20日） 支給額（ 114,000 円） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 22日） 支給額（ 125,400 円） 平成 ○ 年 ○ 月分 勤務日数（ 18日） 支給額（ 102,600 円） 【直近６か月の就労実績】 就労内定等で実績が無い方は、無記入のままで結構です。（後日、 実績を記入した証明書を再提出していただきます。）支給額は税引 き前、交通費のみを差し引いた額をご記入ください。 ※産休・育休中の場合は、休暇前の状況(実績）についてご記入願います。 特 記 事 項 週平均４日勤務。 ①8：30～17：30 ②10：30～19：30のいずれかの時間帯で勤務。（休憩１時間） 【特記事項】 シフト勤務の方、その他就労状況で注意が必要な事項がある方は ご記入ください。 産休・育休を利用している場合、以下も記入してください。 産前産後休暇期間 【育児休業期間の変更】 復職（予定）日に関わらず、保育施設 等に入所となった場合、入所月中に 復職する場合は「する」に○、しない 場合は「しない」に○をしてください。 「する」場合は、上段「復職（予定）日」 が入所希望月の翌月以降であっても、 入所を希望することができます。 育児休業期間 平成 27年 ２月 25日から 平成 27年 ６月 14日まで 平成 27年 ６月 15日から 平成 ２７年 ４月 16日まで 上記の育児休業取得は育児・介護休業法に 基づいている ・ 基づいていない 復職（予定）日 平成 28年 ４月 17日付 復職（予定） 育児休業期間の変更 復職（予定）日に関わらず、保育施設等に入所となった場合、 入所月中の復職を する ・ しない 【雇用者の方へ】 ○上記事項について漏れのないようご記入のうえ、社印も必ず押印願います。また、訂正される際も訂正印を押印願います。 ○この証明書は、保育の支給認定及び保育施設等（放課後児童クラブを含む）入所のために使用するもので、他の目的に使用す ることはありません。記載内容や記入漏れの箇所等について、照会させていただく場合がありますので、あらかじめご了承くだ さい。 【復職（予定）日】 産休・育休明けで保育所入所を希望する場合、入所希望月中まで に復職できることが条件となります。 例：４月入所希望の場合 →４月３０日までに復職 また、復職後は「復職証明書」を提出していただきます。
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