チェックは○×ですること協力業者労務安全衛生関係提出書類チェックリスト協力業者名番号用紙番号重要チェック項目基準 1 全　体作業をしているのに、安全書類が提出されていない 5 2 誓約書 3 送出し教育報　告　書第1号－甲 4 (再下請負通知書) 代表者の㊞がありますかチェック日 / / / / / 備考欄 / 5 三文判、シャチハタ印などは不可代表者印は別紙資料参照事前に送出し教育を行い作業所へ報告していますか 4 健康確認は必ず行ってください。代表者の㊞がありますか 5 三文判、シャチハタ印などは不可代表者印は別紙資料参照安全管理室へ一括提出している場合は不要です。 5 〃工事名称、内容、工期、契約日に空欄はないですか 3 6 〃建設業の許可の番号、年月日の空欄はないですか 3 許可内容と工事内容が一致すること 7 〃 3 詳細は長野北和会安全管理委員会ＨＰ (ホームページ)を参照して下さい 8 〃 9 〃 10 〃外国人建設就労者・外国人技能実習生の従事の有無に記入はされていますか 3 第1号－乙下請負業者編成表には、関係事業者すべて網羅していますか 5 雇入れ年月日に空欄はないですか 3 家族の連絡先が明記されていますか 5 家族と住所が違う場合は、特に注意 4 既往症のある者、血圧の高い者、健康状態の悪い者に対する指導を行うこと 5 詳細は長野北和会安全管理委員会ＨＰ (ホームページ)を参照して下さい 5 加入証明書、特別加入保険金支払の領収書等 3 詳細は長野北和会安全管理委員会ＨＰ (ホームページ)を参照して下さい 11 (下請負業者編成表) 第　2　号 12 （作業員名簿） 13 〃 14 〃 15 〃 16 〃 17 〃 18 〃第　9　号（会社）第 10 号（作業所）持込機器等使　用　届 19 20 21 ※ ※ 社会保険(健康保険・厚生年金保険・雇用保険)の加入の有無及び整理記号等は記入されていますか監督員、現場代理人、主任技術者、安全衛生責任者、安全衛生推進者、雇用管理責任者の名が明記されていますか下請業者がある場合、同じように再下請関係の欄に空白はないですか一般健康診断、特殊健康診断を実施していますか。期限は切れていませんか健康診断血圧測定値が上 160以上、下 100以上の場合、適切な指導結果を記入してあるか特別加入の対象者はいますか。いる場合は、加入の証明書を添付してありますか社会保険(健康保険・厚生年金保険・雇用保険)の加入の有無及び整理記号等は記入されていますか資格の明記のもれは、ないですか。必要な資格の写しは貼付されていますか安全衛生管理計画表は、最新版の計画表ですか会社印が押されていますか安全衛生管理計画表に、現場責任者の㊞がありますか全ての持込機器は点検を実施していますか。受理証は発行されていますか作業手順書 (任意書式) リスクアセスメント作業手順書を添付していますか危険予知活動危険予知活動は作業内容に合わせ具体的に実施さ (北野建設様式) れていますか。作業手順書を活用していますか。 3 3 現場代理人(一般的には職長のこと）と安全衛生責任者は、同一人とする。安全衛生推進者、雇用管理責任者は、その会社の安全、雇用に関して、実質の責任者の人とする平成27年4月1日以降の乗り込み時から該当 (有)の場合は現場入場届出書が必要 4 5 代表者の㊞でもＯＫ 4 4 4 危険有害作業事前検討会を実施する場合は、添付不要です。 5 安全衛生責任者は、安全書類を提出する際とその後、自社の工期間中は最低月に1回以上チェックし、確認すること提出日チェック日平成　年　月　日確認者氏名署名チェック番号書類作成責任者㊞内容（どのチェック番号の項目を、どのように訂正、追記等したか、明確に記載すること）／／／／／安全書類の表紙の次頁に挿入