第 13 回ママチャリＧＰ４ 楽ラ ク マ マチ ャリ 天国 参加申込書 および 誓約書 申込日 2015 年 月 日 提出 チーム名 チーム名 □ 持込テント使用する（ □ 火気使用予定 ） □ 子供用自転車を使用（ 台） 〒 ㊞ 代表者名 住 所 （ 連絡先 ） （ ） ※ 住所は「受付受理証」の送付先をご記入下さい。 出 場 選 手（代表者が選手として出場する場合もご記入ください。） フリガナ 名 フリガナ 前 名 １ 前 ６ S・H 生年月日 S・H 年 月 日 生 保護者名 男・女 生年月日 ㊞ 保護者名 フリガナ 名 年 月 日 生 男・女 ㊞ フリガナ 前 名 ２ 前 ７ S・H 生年月日 S・H 年 月 日 生 保護者名 男・女 生年月日 ㊞ 保護者名 フリガナ 名 年 月 日 生 男・女 ㊞ フリガナ 前 名 ３ 前 ８ S・H 生年月日 S・H 年 月 日 生 保護者名 男・女 生年月日 ㊞ 保護者名 フリガナ 名 年 月 日 生 男・女 ㊞ フリガナ 前 名 ４ 前 ９ S・H S・H 年 生年月日 月 日 生 保護者名 男・女 生年月日 ㊞ 保護者名 フリガナ 名 年 月 日 生 男・女 ㊞ フリガナ 前 名 ５ 前 10 S・H 生年月日 S・H 年 月 日 生 保護者名 男・女 生年月日 ㊞ 保護者名 誓 約 書 2015 年 4 月 29 日 私たちは、本大会の規則、および諸注意事項の全てに従い、下記のことを誓約いたします。 ・大会参加にあたり、大会規則を遵守し、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、 私たち参加者、運転者、および自転車などが受けた損害について、主催者やサーキット側、 その雇用者、ならびに他の参加者（観覧者等を含む。）に対して非難したり、責任を追求 したり、また損害を要求したりしない事を誓約します。 ・私達の過失によりタカスサーキット所有の設備機材等に損害を与えた場合は、その損害に ついて弁償いたします。 この事は事故が主催者や関係者の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。 ・大会に携わる参加者の氏名、写真、車両写真、結果等の報道、ＴＶ放送、雑誌、ＷＥＢ等 掲載などの記載に対する権限を主催者が持つ事を承諾いたします。 年 月 日 生 男・女 ㊞ ※ 出場選手は、代表者（成人）が署名押印されたことで 全員が左記「誓約」を承諾したこととします。 ※ 待機場所に指定が無い場合は主催者が指定します。 ※ 20 歳未満の方は、保護者の承諾（押印）が必要です。 ※ 上記参加申込書に記載のある個人情報等は、本大会に 必要となる目的以外には使用いたしません。 受付№ 参 加 料 10,000 円（9,000 円） □ 持ち込みテント使用 月 日 受領済
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