道場理事・事務局 様 2015-10 安佐北区剣道連盟 平成27年度剣道・居合道・杖道一級位審査会について 下記要項により、平成27年度剣道一級位審査会を実施致します。 受審希望者を取りまとめの上、申し込み下さい。 記 １、 日 時 ２、 場 所 ３、 受 審 資 格 ４、 審 査 内 容 剣道 杖道 居合道 平成27年5月6日(祝・水) 剣道 9:00～ 杖道・居合道 13:00～ 受付 受付 県立体育館武道場 広島県剣道連盟の会員で27年度会費を納付者で審査当日までに満12歳以上 の者。(居合・杖道は中学一年生以上) ・新規入会金2,000円、 ・年会費：生徒会員2,500円、一般会員4,000円、二道以上5,000円 ※新規入会の場合は、入会申込書を必ず付けること 木刀稽古法 実技審査 基本打 制定形 制定形 一本目より九本目まで 互角稽古 2回 一本目、二本目、三本目 一本目着杖、二本目水月、三本目引堤（仕打） 五本 ５、 審査料 2,000円（三道共通） 手数料 500円（三道共通） ※手数料は申込み時に安佐北区剣道連盟へ納付下さい。 ６、 登録料 2,500円（三道共通） ※合格者は当日証書と引き換えに納付して下さい。 ７、 剣道手帳 350円 ８、 申 込 み 所定の審査申込用紙に記入の上、審査料を添えて期日までに下記場所に 申し込み下さい。（剣道・杖道・居合道の区別を明確に） ※申込用紙については、自作用紙・拡大・縮小をしないこと。必ず自筆 で楷書で記入し、日付については剣道連盟においては西暦の表示では ないので注意して記入のこと。 ９、 申 込 締 切 期日後の受付はしません。 平成27年4月3日(金)必着 ※メール・FAX不可！自筆及び押印を郵送のこと。 １０、申 込 場 所 安佐北区剣道連盟事務局 〒733-0812広島西区己斐本町3-11-6ｱｲﾃﾚｺﾑｻｰﾋﾞｽ（株）内 振込口座 提出書類 ※注意事項 ※当日購入はありません。前もって購入のこと。 ゆうちょ銀行 普通15160-47810811 ・入会申込書(添付・新規入会のみ) ・審査申込書（添付) ・会費納付者名簿（添付） ・01振込詳細明細票（安佐北区配布資料） 当日の開催会場への問い合わせは絶対にしないこと。 開催要項を厳守のこと。 当日は会場へは受審者以外は入室出来ません。 要項を必ず本人にコピーして渡してください。 一級審査会 注意事項 １、 受付名簿の氏名・生年月日に誤字がないか確認して下さい。 ２、 垂ネームを外してチョークで受審番号を前・横の三か所に書くこと。 ３、 剣道衣に道場名・ロゴマークのあるものは着用しないこと。 ある場合はテープ等で隠すこと。 ４、 合格者は、剣道連盟登録料2,500円と引き換えに一級証書を受け取って下さい。 その際、証書の名前を確認し、誤字のある方は後日送付致します。 但し、本人の審査申込書に記入以外の苗字又は名前の場合は、訂正に2,000円 必要となります。 ５、 剣道手帳の捺印は、免状を受け取った後に押してもらうこと。 平成 年 月 日 剣道 ・ 杖道 ・ 居合道 広島県剣道連盟入会申込書 一般財団法人広島県剣道連盟 会 長 林 正夫 様 私儀、今般、一般財団法人広島県剣道連盟の会員として入会いたしたく 下記のとおり申し込みます。 （旧姓） ふりがな 氏 名 生年月日 性 別 ㊞ 昭和・平成 男 ・ 年 月 日（満 歳） 女 〒 住 所 （自宅） 電話番号 （携帯） 学校名 勤務先 （地区） 広島市剣道連盟 所 属 （傘下） 称 号 錬士 ・ 教士 ・ 範士 昭和 ・ 平成 年 月 日 段 位 段位 昭和 ・ 平成 年 月 日 全県連番号 取得県 ※ 楷書で丁寧に書いて下さい ※１．氏名は、正確に記入して下さい。住民票に記載されている｢字｣を基本にして 下さい。 ※２．他都道府県剣道連盟からの転入の場合、その都道府県剣道連盟が発行する 「現称号段位取得証明書」の原本（コピー可）の添付が必要です。 平成27年度分 一般（男性・女性） 学生（男子・女子） 入会金・会費納入者名簿 二道以上（一般のみ） （フ リ ガ ナ） 会員氏名 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 区分 傘下連盟 生 年 月 日 大 昭 現 住 所 安佐北区剣道連盟 道場名 職 業 （学校名明記） NO 入会金 会 費 〒 平 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 新規 ・ 継続 安佐北 年 大 月 昭 年 大 月 昭 年 大 日 月 年 〒 日 〒 平 月 ・ ・ ・ ・ 〒 平 昭 一般男子 継続 一般女子 継続 学生男子 継続 学生女子 継続 二道以上（一般会員のみ） 9区分になります。 日 月 年 〒 平 昭 大 日 月 年 〒 平 昭 大 日 月 年 〒 平 昭 大 日 月 年 〒 平 昭 大 日 月 年 〒 平 昭 大 日 月 年 〒 平 昭 大 日 平 新規 新規 新規 新規 新継別 日 ※必ず全欄記入してください。 ※区分ごとに用紙を分けて記入のこと。 ※一般年会費\4,000-（専門学校・大学生は一般会費になります。） ※学生年会費\2,500-（中学、高校） ※入会金は一般・学生ともに\2,000※二道以上（剣道・杖道・居合道）年会費・一般\5,000- 段 位 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 剣道 居合道 杖道 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 段 振込み詳細連絡表 (道場→安佐北剣連） 安佐北区剣道連盟 事務局 様 Ｎｏ． 下記のとおり振込みましたのでよろしくお願いいたします。 H 27 用 Ｎｏ 申込み内容 備 考 金額 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 合計 0 道場名： 支払い日 ： 平成27年 月 日 事務局：担当者 支払い方法： ゆうちょ銀行振込 ・その他 連 絡 先 （ ） － 振込口座：ゆうちょ銀行 普通15160-47810811 口 座 名：安佐北区剣道連盟(アサキタク ケンドウレンメイ） 領 収 書 様 Ｎｏ． 金額： 平成 年 月 日 安佐北区剣道連盟 事務局 印
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