様式第１号（第３条関係）年月日放課後児童クラブ利用申請書東かがわ市長殿保護者住所東かがわ市氏名（地区名印 ○ ）東かがわ市放課後児童クラブの利用について、下記のとおり申請します。男・女児童名生年月日年月日生電話番号小学校小学校(新年) クラブの実施場所氏名続柄昼間の所在家庭外労働・家庭内労働その他（）家庭外労働・家庭内労働その他（）家族の状況家庭外労働・家庭内労働その他（）家庭外労働・家庭内労働その他（）家庭外労働・家庭内労働その他（）利用したい理由利用開始希望日 ※ 年就労証明等を添付してください。月日・長期休暇のみ様式第２号（第３条関係）年月日放課後児童クラブ時間外利用申請書東かがわ市長殿保護者住所氏名東かがわ市印 ○ 東かがわ市放課後児童クラブを時間外に利用したいので、次のとおり申請します。児童クラブ名ふりがな性児童氏名生年月日氏年別月名男・女日続柄勤務先住所勤務時間時分～出勤時間時分交通手段送迎者氏名続柄勤務先住所勤務時間時分～出勤時間利用希望期間時分交通手段学年始利用希望理由 ※就労証明等を添付してください。夏季冬季学年末就労証明書児童クラブ名学年児住所氏名童年名東かがわ市児童から見た続柄印（父・母・祖父・祖母・その他）勤務先住所（実際の勤務地） ℡ 就労開始年月日年（採用年月日）勤務日数１ヶ月月日時勤務時間（ ※ 日から勤務定休日分）から月・火・水・木・金・土・日不定期（週・月時分交代・夜勤等で不規則な方は１日の平均をご記入ください。時間通勤時間片道分・時間上記の事項について事実と相違ないことを証明します。平成住年月日所事業所名責任者名印日）自営・内職用就労状況申告書児童クラブ名学年児住所氏名童年名東かがわ市児童から見た続柄印（父・母・祖父・祖母・）放課後児童クラブの入会申込にあたり、就労状況を下記のとおり申告します。就労先所在地自宅・その他（就労開始日業種年）月日から就労・就労予定小売販売・飲食店・建築・不動産・生命保険・サービス・著作・芸術芸能その他（）（具体的な仕事内容）仕事内容時間就労時間時分から時分交代・夜勤等で不規則な方は１日の平均をご記入ください就労日数１ヶ月日通勤時間片道分・時間事業形態経営者・配偶者が経営者・親族が経営者・内職・その他（） ※ 勤務内定で入会された場合は、勤務開始となってから就労証明を提出してください。上記のとおり相違ないことを確認しました。平成年月日担当地区民生委員住所東かがわ市氏名印確認書児童クラブ名学年児住所氏名童年名東かがわ市印児童から見た続柄（父・母・祖父・祖母・）１．確認内容 ↑（注）以上は、依頼者があらかじめ記入しておくこと。上記のとおり相違ないことを確認しました。平成年月日担当地区民生委員住所東かがわ市氏名様式第５号（第５条関係）印年東かがわ市長住所東かがわ市氏名放課後児童クラブ退会届東かがわ市放課後児童クラブを退会したいので次のとおり届出します。童名放課後児童クラブ名退退会会年日殿保護者児月月理日由年月日印 ○