Ver20150502 『2015-2016 ＣＳＣクリテリウムシリーズ』大会当日参加申込書戦開催日 201 戦年月フリガナ生西暦（小・中学参加者氏名住所 (入場証を郵送しますので正確にご記入下さい) 〒日年年月日性月日年）（年齢歳）別男・女－ TEL（ E-mail: ）－ FAX（）－ @ ※参加カテゴリーを○印で選択して下さい。参加クラス 1.一般の部 25ｋｍ(25周) 2.一般の部 15ｋｍ(15周) 3.一般の部 10ｋｍ(10周) 4.中学生の部 5ｋｍ(10周) 5.小学5～6年生の部 5ｋｍ(10周) 6.小学3～4年生の部 3ｋｍ(6周) ※下記登録選手は番号を書いて下さい。(参加料が違います。) ・伊豆サイクルスポーツクラブ加入選手（No. ）チーム名右記以外参加料 (○を記入下さい) 7.小学1～2年生の部 2ｋｍ(4周) 8.年中・年長の部 1.5ｋｍ(3周) 9.年少以下の部 500ｍ(1周) 10.年中・年長ペダル無しの部 500ｍ(1周) 11.年少以下ペダル無しの部 500ｍ(1周) 未就学児小中学生一般の部 1,500 円 3,000 円伊豆 CSC 登録選手 500 円 1,000 円 2,000 円当日申込参加料プラス 500 円参加承諾書（未成年者）参加者氏名上記の者、心身ともに健康な状態であり，2015-2016CSC クリテリウムシリーズの競技規則・諸注意を守り参加することを承諾いたします。平成年月日（一財）日本サイクルスポーツセンター会長平栁豊様保護者住所 TEL 保護者氏名㊞ ※参加希望の開催日の「参加希望」欄に○印をつけて下さい。（複数回のお申込みも可能です） ※参加者は必ずヘルメットとグローブをご用意ください。 ※本書に関する個人情報は、本大会並びに当センターのご案内のみに利用させて頂きます。 ※参加費は当日受付にてお支払い下さい。 ※申込締切日までに申込まれた参加選手へは入場証をメールにて申込締切後にお送りしますので入場ゲートにて提示して入場してください。付添者は入場ゲートにて入場券をお買い求めいただき、入場してください。＜お問合せ・申込み先＞〒410-2402 静岡県伊豆市大野1826 一般財団法人日本サイクルスポーツセンター競技振興部 TEL:0558-79-0004/FAX:0558-79-0036/E-mail:[email protected]