問診票（かぜ・胃腸炎） 20120304 T.OHKUBO 再診の方はお名前のみで結構です。フリガナ生年月日氏名性別・年齢大・昭・平男・年月日女歳〒住所電話番号自宅：（）携帯：－－希望に沿った診療を行うためですので、お手数ですが、該当する□にをお願いいたします。受診 2 日以内に … □ 受診 5 日以内に、身内に症状 … （発症日）から □ 発熱最高（）℃ □ □ 咳（□ 夜～朝方に咳き込む） □ □ 食欲がない □ はきけ～嘔吐 □ 胸の痛み □ 息苦しさその他頭痛鼻水 □ 現在飲んでいる薬た薬～来院までに他でもらっ □ □ ありなし □ □ □ □ ■（ □ だるさ □ 鼻づまりおなかの痛み □ □ □ ）℃ 体重（）kg [二段階に発症した場合は■で記載追加] 関節・筋肉の痛みのどが痛い □ 下痢 □ 発疹声が出ない薬のなまえ □ 不要 □ □ □ □ □ □ □ □ 胃腸炎がでている）から（小学生以下の方は体重も教えてください  インフルエンザ検査の希望処方を希望する薬来院時体温 38 度を超える発熱あり □ インフルエンザがでている総合感冒薬咳止め鼻水止め熱さまし・痛み止め痰をでやすくする薬抗生剤インフルエンザの薬喘息の薬以前風邪薬で眠気がでたインフルエンザ薬を過去に使ったことがある注射・点滴を希望 □ 希望 □ 相談して決めたい具体的に処方してほしい薬処方をさけてほしい薬 … なまえ（ □ 粉薬）かぜ狭い意味での「かぜ」とはウィルスによる上気道の感染です。ウィルスは気道で増殖し、鼻水、咳、のどの痛みなどを生じ、さらに全身に散布され、発熱、倦怠感、頭痛、関節・筋肉痛などの症状を起こします。鼻水と全身の倦怠感の 2 つが「かぜ」を疑う重要な徴候です。インフルエンザ検査綿棒で鼻腔～咽頭粘液を採取して行います。陽性が出れば診断は確実ですが（発病者の陽性率 7～８割）、陰性でもインフルエンザを否定はできません。原則、38℃以上の発熱・鼻水・身内のインフルエンザ発症のうちの 2 つを満たしている方に検査を行っています。以下は初診の方のみご記載ください。病名治療中の病気 □ なし □ ありなし □ 病名その他ありなし喫煙 □ □ なし来院のきっかけ □ 糖尿病 □ 不整脈 □ □ 肺炎 □ □ 心臓病喘息気胸  該当する薬や食べ物のなまえ薬・食べ物のアレルギー □ □ 高血圧 □ 前立腺肥大その他  過去にかかった大きな病気 □ □ 喘息 □ 緑内障あり  □ あり □ □ □ □ □ □ １２３４５やめた（まで）近隣・知人のご紹介他医療機関からの紹介通りがかりバスの広告を見て電柱広告を見て（ □ □ □ □ □ ６７８９０）本/日ｘ（電話帳広告を見て新聞広告の折り込みチラシを見てホームページを見て情報誌を見てその他（＊）年間）ご協力ありがとうございました。