様式２秘文書特別研究生身上調書大学大学院研究科課程年学校名性別フリガナ専攻年齢生年月日（西暦）写真貼付氏名国籍日本・その他（〒）現住所 TEL （携帯）（自宅） Email Email （大学等）（大学以外）氏名非常時連絡先（できれば家族） ※サイズ：4.5×3.5 ㎝。 ※証明写真機で撮影したものが望ましい。デジタルカメラで撮影したものは写真用光沢紙又はそれ相当の紙に印刷したものとしてください。 ※上半身脱帽で最近 6 か月以内に撮影したもの。（続柄：）〒住所 TEL 学校名勤務先期間（西暦）学部・学科・専攻職名・職務内容備考年月～年月学（歴年月～年月高校以）降年月～年月年月～年月・職歴年月～年月年月～年月大学最寄り駅申込時点例）ＪＲ常磐線水戸駅大学大学院研究科専攻 ① 課程 ②研究生年年回生大学大学院研究科専攻 ① 課程 ②研究生年年回生学校名等平成年４月１日以降学校名等秘文書健状康態記入時の健康状態良い・悪い既往症（病名・時期） ☐ DC1 ☐ DC2 ☐ PD ☐ SPD ☐ RPD 日本学術振興会特別研究員受入機関国費留学生 ☐日本政府 ☐外国（国名： ☐併給を認めている ☐併給を認めていないその他の奨学金等制度名称： ☐併給を認めている ☐併給を認めていない奨学金受給者宿舎貸与希望 ☐不要 ☐独身寮滞在先不要の場合の居住所〒 ☐住宅（家族数【本人含む】）名）－題目（機構での受入実績がある場合は、その身分、期間等も記入）学実進調外習路査内容の概略 ☐大学（☐研究系 ☐技術系その他（ ☐原子力機構（☐研究系 ☐技術系その他（ ☐公的原子力研究機関（☐研究系 ☐技術系その他（ ☐原子力関係メーカー（☐研究系 ☐技術系その他（ ☐電力関係メーカー（☐研究系 ☐技術系その他（ ☐その他（☐研究系 ☐技術系その他（））））））私は、この身上調書が正確で事実に相違ないことを誓います。平成年月日（氏名）（自署）（記載上の注意）学外実習及び進路調査も評価対象として点数化されますので可能な限り御記入ください。身上調書に虚偽の記載が判明した場合、受入れを拒否あるいは受入契約を解除することがあります。