受講申込書ご希望のセミナーに○をつけてお申し込み下さい（複数可） H27年度開催セミナー思春期・学術研究大会（6／7） □　発表あり □　発表なし □　発表を検討中 ↑当てはまる項目に 123回　仙台（6／20）第 71 回　東京（8／21〜23）コースⅠ 第 72 回　札幌（8／21〜23）思春期保健セミナー第 73 回　大阪（8／21〜23）第 74 回　福岡（8／21〜23）コースⅡ 第 54 回　横浜（11／6〜8） ↑コースⅠ、コースⅡ、コースⅢは同時申込みも可を付けてください指導者のための避妊と性感染症予防セミナー（SRHセミナー） 124回　大阪 125回　札幌 126回　新潟 127回　沖縄 128回　福岡 129回　名古屋 130回　東京（8／1）（10／3）（10／31）（11／21）（12／19）（H28／1／30）（H28／2／6）「ピアカウンセラー養成者」養成セミナー（前期7／3～5）（後期11／14～15）ピアカウンセリング入門（6／13）コースⅢ 第 62 回　成田（H28／1／9〜11）お母さんと子どもの元気セミナー第19回（5／23）第20回（7／5）ピア・コーディネーター（7／11〜12）セルフエフィカシー（12／5〜6）第 9 回　広島（4／26）第 10 回　大阪（5／9）栄養指導セミナー（6／28）睡眠保健指導セミナー第3回（9／27）第4回（10／25）健康づくり支援セミナー第 11 回　福岡第 12 回　名古屋第 13 回　仙台（5／30）（6／7）（6／14）ロコモ対策（マスターコース）（8／8）女性のための運動指導セミナー（11月頃）第 14 回　札幌（6／20）受胎調節認定講習会（7／27〜31）申込み日：平成年月日フリガナ氏名女・男 ‒ 都道府県電話（） Fax. （）平日9∼17時の連絡先 □自宅 □勤務先電話（携帯可）（）自宅住所 E-mail（配信希望者必須）＊大きくはっきりご記入下さい。 ※PCアドレスのみ資格＊必須 @ 今後セミナー情報をe-mailで受け取る □はい □いいえ保健師・助産師・看護師・医師・養護教諭・看護教員・教職員・保育士・管理栄養士・栄養士薬剤師・健康運動指導士・その他（） ※複数の資格を有する方は、現職場での資格に◎を、それ以外には○を付けて下さい。フリガナ勤務先〒勤務先所在地 ‒ 所属課名（）都道府県電話（） Fax. （）決定通知送付先 □自宅 □勤務先（どちらにも印の無い場合は自宅に送付します） ●受講動機をご記入ください。（※必須） ●参加費用 ※受講料 □公費 □私費 ※旅費、宿泊費 □公費 □私費 ●本会セミナーに過去に参加したことがありますか。 □ある □ない ●思春期保健相談士の資格 □ある □ない＜受講申込書の取り扱いについて＞受講申込書にご記入いただいた項目につきましては、本会が責任をもって管理し、的確なサービス提供を行わせていただくために使用します。また、今後も継続して本会が行うセミナー等の最新情報をお送り致します。 □ DM不要＊ご案内の送付停止の手続きは迅速に行いますが、既に発送準備が終了し、発送の差し止めが間に合わない場合があります。ご容赦下さい。＊受講申込書を通じてご提供いただいた情報を下記のような場合に限り、第三者に開示させていただくことがあります。・本会の事業に関して機密保持契約している者（下請業者、技術支援業者、運送業者、金融機関など）＊ご記入いただきました情報に変更が生じた場合は、すみやかに本会までお知らせ下さい。【申込み･お問合せ先】（社）日本家族計画協会研修担当〒162-0843 東京都新宿区市谷田町1-10 保健会館新館 201503 電話 03-3269-4785 FAX 03-3267-2658 事務局記入欄受付日年月日通知日年月日本籍地は﹁受胎調節実地指導員認定講習会﹂にお申し込みの場合のみご記入下さい。〒生年月日（西暦） 19 年月日本籍地都・道・府・県