平成27年度東京都公立学校教員採用候補者選考（28年度採用）受験申込書 期限付任用教員候補者名簿登載希望の有無 １ 有 ２ 無 小学校全科併願希望の有無※ １ 有 ２ 無 選考結果の情報提供希望の有無 １ 有 ２ 無 無記入の場合は「１ 有」とみなします。 ※特別支援学校小学部の一般選考申込者のみ記入する。 第一次選考受験希望会場の選択 １ 東京会場 ２ 仙台会場 ３ 神戸会場 東京都立学校等への個人情報提供希望の有無 １ 産休・育休 補助教員 のみ希望 ２ 時間講師 のみ希望 ４ 福岡会場 ３ 両方希望 ↓ 受験申込みをする選考区分に○を付ける。 一般 一 般 選 考 ア 国公立学校正規任用教員（現職） イ 都公立学校正規任用教員経験者 都公立学校産休・育休補助教員、期限付任用教員経験者 ウ エ 都公立学校準常勤講師経験者 特 国公立学校臨時的任用教員等経験者 オ 例 カ 国公私立学校非常勤講師等経験者 選 キ 考 平成27年度名簿登載者（26年度実施） ク 平成26年度名簿登載者（25年度実施） ケ 平成27年度期限付任用教員名簿登載者（26年度実施） コ 平成27年度期限付任用教員経験者 サ 社会人経験者 スポーツ・文化・芸術特別選考 国際貢献活動経験者特別選考 大学推薦 ４ 希望無 裏面に必要事項を記入すること。 点字 拡大文字 手話 障害に配慮した選考 車椅子使用 障害に配慮した選考での受験を希望する場合は、必要な配慮事項に○を付ける。 その他 小学校全科、養護教諭を受験する場合は、空欄でよい。 教科 校種等 科目等 受験校種・教科の コ ー ド 番 号 折 曲 厳 リ ガ 氏 ２ 取得 １ 取得見込 ２ 取得 受験に必要な免許状 のみ記入すること。 取得状況 １ 取得見込 ２ 取得 １ 取得見込 ２ 取得 ナ 性別 （氏） 禁 取得状況 １ 取得見込 種類 特別支援学校 教諭普通免許 状の取得状況 フ 教科 種類 受験校種・教科の 教育職員普通 免許状取得状況 生年月日 （名） 男 ・ 女 名 昭和 平成 年 月 日 〒 現 電 住 話 所 番 携帯 号 自宅 フ リ ガ ナ 続柄 （氏） 緊 急 連 絡 先 氏 名 住 所 〒 ◆裏面に自筆署名欄があります。署名を忘れた場合は、 ◆ 裏 面 も 記 入 す る こ と 申込書を受け付けできない場合があります。 （注意） 電話番号 （名） ① ５２円切手を右側の切手貼付欄に必ず貼ってください。貼付されていない場合は、申込みを 受け付けることができません。切手は、受験票の送付に使用します。 ② この申込書及び貼付されている切手は、いかなる場合があっても返却しません。 − 32 − ※ 整理番号 ここに、５２円切手を貼付してください。 ◆全面をしっかり糊付すること。 現 在 の 職 業 １ 学生 ２ 正規任用教員 ３ 講師・臨時的任用 ４ 正規任用教員 ５ 講師・臨時的任用 ６ 公務員 （国公立学校） （国公立学校） （私立学校） （私立学校） 最終最高学歴校 学校名 コード 学 校 名 卒 業 区 学校区分 分 １ 卒業（修了）見込 １ 大学 ２ 卒業（修了） 民間企業等勤務経験の有無 ７ 会社員 １ 有 ８ その他 （ ） ２ 無 ２ 短期大学 ３ 教員養成機関 ４ 大学院 ５ 教職大学院 ６ その他 教職経験の有無 １ 有 ２ 無 ↓ 特例選考での受験を申し込む場合は、該当の特例区分ごとに必要事項を記入してください。 特 特 特 特 特 特 特 特 特 特 特 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 選 選 選 選 選 選 選 選 選 選 選 考 考 考 考 考 考 考 考 考 考 考 ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ 経験月数 経験月数 経験月数 経験月数 経験月数 講師番号 受験番号 受験番号 受験番号 受験番号 経験月数 か月 職員番号 職員番号 か月 講師番号 【旧姓 漢字： よみがな： 】 か月 か月 か月 ◆東京都公立学校の非常勤講師の場合のみ記入すること。 ◆平成27年度採用選考における受験番号を記入すること。 ◆平成26年度採用選考における受験番号を記入すること。 ◆平成27年度採用選考における受験番号を記入すること。 ◆平成27年度採用選考における受験番号を記入すること。 年 か月 ↓ 特例選考ア～カ、コ、サで受験を申し込む場合は、受験資格に必要な職歴のみ記入してください。 ◆特例ア～カで申し込む場合は、必ず教科を記入してください。 ◆特例エで申し込む場合は、教科のほかに該当の教科の持ち時数も必ず記入してください。 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 勤務期間 日 から 日まで 日 から 日まで 日 から 日まで 日 から 日まで 日 から 日まで 日 から 日まで 職歴（勤務先名称及び担当学部等） か月 職種、任用形態等 ◆教職経験者は、教科・時数 職種（ ） 教科（ ） 時数（週 時間） 任用形態（常勤・非常勤） 職種（ ） か月 任用形態（常勤・非常勤） 職種（ ） か月 任用形態（常勤・非常勤） 職種（ ） か月 任用形態（常勤・非常勤） 職種（ ） か月 任用形態（常勤・非常勤） 職種（ ） か月 任用形態（常勤・非常勤） 教科（ ） 時数（週 時間） 教科（ ） 時数（週 時間） 教科（ ） 時数（週 時間） 教科（ ） 時数（週 時間） 教科（ ） 時数（週 時間） 私は、東京都公立学校教員採用候補者選考を受験したいので、以上のとおり申し込みます。 なお、私は次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 教育職員免許法に基づく免許状取上げの処分を受け、3年を経過しない者及び懲戒免職又は分限免職の処分を受け たことにより免許状がその効力を失い、当該執行の日から3年を経過しない者 (4) 東京都内の地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 (5) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党 その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 (6) 東京都公立学校に現に勤務する教諭・養護教諭・栄養教諭・寄宿舎指導員・実習助手 ただし、東京都公立学校に現に勤務する講師（非常勤）及び臨時的任用教員を除く。 この受験申込書（表裏）の全ての記載事項に相違ありません。 年 月 日 自筆署名 − 33 −
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