（会員→事業所→グリーン・パル）共済金請求書兼証明書公益財団法人仙台ひと・まち交流財団御中下記の事由があったことを証明し、請求いたします。請求日平成年月日本紙に記載の個人情報が、共済金の支払いなどの判断に関する業務の目的のために利用されることに同意します事業所名－会員番号フリガナ事業所代表者名会員氏名㊞㊞ (受取人) 日中連絡のつく電話番号生年月日昭平入会年月日年月日昭平（）事由発生日または事由確定日※記入不要です。年月日平成年月 - 請求金額円日該当項目に○をつけ、必要事項をご記入のうえ、本請求書・添付書類共に各１部を提出してください。 ○ 請求事由詳細婚姻届出日配偶者氏名結婚祝金昭平年添付書類（いずれもコピー可）配偶者生年月日月子の名日年平成（結婚１５周年）配偶者氏名（結婚２５周年）・変更届（姓が変わる場合）母子手帳の 1 ページ(写)、戸籍全部(個人)事項証明書(写)※2、出生届受理証明書(写)のいずれか年月日年月日（事由発生日以降に交付を受けたもの。交付年月日記載箇所まで全て添付）戸籍全部(個人)事項証明書(写)※2 平成定年を迎えた日１．会員期間３年以上５年未満定年祝金日婚姻届出日昭和銀婚祝金月出産年月日出産祝金水晶婚祝金昭平・戸籍全部(個人)事項証明書(写)※2 又は婚姻届受理証明書(写) ２．会員期間５年以上１０年未満平成年月日定年の規定が記載されている箇所の就業規則(写)又は社内規定等(写) 年月日健康保険証(写)又は運転免許証(写) 年月日３．会員期間１０年以上成人祝金生年月日（満２０歳）昭和還暦祝金（満６０歳）入会祝金入会１５年平成入会年月日子の小学校入学祝金平成子の名入学年月日子の生年月日平成平成子の中学校入学祝金年 4 月１日月日学校名就職年月日１．勤続１０年勤続祝金年昭和２．勤続２０年平成添付書類は必要ありません。年月日年月日３．勤続３０年死亡者名家族死亡弔慰金※1 死亡年月日平成性別男・女年齢会員との関係歳１．配偶者２．子（死産ヶ月）３．親（実・継・養・義） ※1 家族死亡弔慰金については、一般財団法人全国勤労者福祉・共済振興協会「自治体提携慶弔共済保険」として請求することに同意します。 ※2 仙台市では、戸籍事務のコンピュータ化により戸籍証明書の名称が変わりました。(戸籍謄本→戸籍全部事項証明書・戸籍抄本→戸籍個人事項証明書)