平成２６年１２月１日大熊町長様申請者法人・組織名申請内容と異なる行動や物品福島自動車株式会社代表者氏名福島太郎連絡先担当者氏名福島花子の搬出等が判明した場合、罰則が適用にされる場合がありますのでご注意下さい。担当者の現住所を千葉県●●市△△１２－３記載してくださ住所(避難先) い。ＴＥＬ／ＦＡＸ０９０－●●●●－×××× 必要な立入日のみ記載して下さい。帰還困難区域への公益目的の一時立入りに関する申請書私は、自らの責任において、帰還困難区域への一時立入りをしたいので、下記のとおり申請します。また、「帰還困難区域への公益目的の一時立入りを申請される事業者の方へ（注意事項）」を確認した上で立入りを行います。記 ① 立入希望日平成２６年１２月２２日（月） ② 立入場所（住所）大熊町大字下野上字大野６３４ ③ 一時立入りをする目的（目的：早期の自動車部品の生産再開を目指すため、金型をはじめとする物品を持ち出す。） ※記載した場所以外への立入、目的外行動が確認された場合は通行証の無効等の措置がとられますのでご注意ください。 ④経路時間地点備考作業時間出発地点７時００分頃（会津若松市往路ゲート通過（道路等）９時００分頃（三角屋交差点西側ゲート）周辺（国道６号線）約（６）時間（三角屋交差点西側ゲート）周辺（国道６号線）復路ゲート通過（道路等）１５時００分頃） ※一時立入り終了後、速やかに市町村へ実施報告をしてください。 ※帰還困難区域への立入時間は午前９時から午後４時までとなります。 ※地点名は各有人管理バリケードを記載ください。（例）三角屋交差点西側ゲート周辺国道６号線 ⑤スクリーニング時間スクリーニング（注）１５時３０分頃地点１・２・３・４・５・６・７・その他（） ※帰還困難区域から退出する際は、必ずスクリーニングを実施してください。（注）主なスクリーニング場所 No. 箇所名所在地受付時間連絡先１毛萱・波倉スクリーニング場富岡町大字毛萱字前川原 232-16 9:00～18:00 0240-25-1466 ２高津戸スクリーニング場富岡町大字上手岡字高津戸地内 9:00～18:00 080-6857-4114 ３加倉スクリーニング場浪江町大字加倉字加倉前 20-1 9:00～19:30 080-6846-5967 ４高瀬スクリーニング場浪江町大字高瀬字小高瀬迫 183 9:00～19:30 080-8014-0697 ５津島活性化センタースクリーニング場浪江町下津島字松木山 22-1 9:00～19:30★ 080-8014-0721 ６中屋敷スクリーニング場大熊町大字野上字小塚地内 9:00～18:00★ 080-6849-4045 ７大川原スクリーニング場大熊町大字大川原字西平 591-1 9:00～18:00 090-2557-7511 ★ 冬期（平成２６年１２月１日～平成２７年３月３１日）の受付時間は、9:00～17:00 となります。大熊町確認 □同意 □不同意日付：平成年月日大熊町記入欄大熊町第号 ⑥立入者 ※注意事項「６．同意事項」を確認の上、同意事項確認欄にチェックしてください。（立入者全員について記載してください。また、欄が不足する際は適宜追加してください。）法人・組織名氏名緊急連絡先同意事項確認（携帯番号等）福島自動車株式会社福島太郎０９０－１２３４－５６７８同上福島花子０９０－９８７６－５４３２ □ □ □ ○立入者は立入りに必要な方を限定して記載して下さい。 □ ○注意事項６．同意事項を確認の上、確認欄に（チェック）を入れてください。 □ □ ※立入者に記載されていない方、同意事項へ確認が無い方の立入は出来ません。 ⑦立入車両 ※記載車両以外はゲートを通過することができません。（欄が不足する際は適宜追加してください。）車種色（例）トヨタカローラ赤ナンバー福島５００い５６７８ ○必要事項の記載されていない車は、立入りすることができません。 ○レンタカー等で立入りされる場合は、ナンバー等が判明するまで通行証は発行できません。 ⑧搬出予定物品（具体的に記載すること） ※食べ物、生き物、業務に関係のないもの、左記以外のものでもスクリーニングの結果１万３千ｃｐｍを超えたものは持ち出せません。（欄が不足する際は適宜追加してください。）物品等の種類数量物品等の種類決算書類、東電賠償用書類段ボール１箱工具（ドライバー、ドリル）工具箱２箱 ⑨搬出予定車両数量金型２０～３０組 ○搬出予定物品の記載は、内容、数量等具体的にお願いします。ＮＧ例①：「書類」、「道具」といったあいまいな記載ぶり。 ②：「～等」のように、幅広く受け取られてしまう記載ぶり。 ③：事業と関係のない生活用品と読み取れる記載ぶり。 ※事業の用に供する車両のみ搬出可能です。また、記載車両であってもスクリーニングの結果１万３千ｃｐｍを超えたものは搬出できません。（欄が不足する際は適宜追加してください。）車種色スズキキャリー（軽トラック）白ナンバーいわき４０あ１２３４ ○必要事項（ナンバー等）が記載されていない車は、搬出することができません。 ⑩放射線管理（立入の際は、必ずＧＭサーベイメータ及び線量計をお持ちください。） ※ＧＭサーベイメータ及び線量計について、それぞれいずれかに○を付けてください。「その他」に ○を付ける場合は、具体的な確保方法を記載してください。ＧＭサーベイ大熊町(会津若松出張所)から貸与・大熊町(二本松連絡事務所)から貸与メータ毛萱・波倉スクリーニング場・高瀬スクリーニング場・自分で準備・その他（を必ず携行してください。）線量計 ○立入車両及び搬出物品については、ご自身でＧＭサー大熊町(会津若松出張所)から貸与・大熊町(二本松連絡事務所)から貸与ベイメータを使用して必ずスクリーニングを実施して毛萱・波倉スクリーニング場・高瀬スクリーニング場・自分で準備・その他（ください。） ○一時立入りの際は、ＧＭサーベイメータ、及び線量計 ※搬出物品が無い場合は GM サーベイメータの携行は必要ありません。 ※一時立入り終了後、速やかに報告書を提出してください。