＊受付 （担当者 ４ 月 平成27年度 日 平成 年 月 ＊受験番号 フ リ ガ ナ 一 年 生年月日 般 事 月 － 日現在 ・縦 3.5 ㎝横 3.0 ㎝ ・正面、脱帽 ・３カ月以内に撮影 ・写真の裏面に氏名 を記入 務 職 撮 日 （平成 27 年７月１日現在 満 〒（ 分 写真貼付位置 名 試験区分 時 清川村職員採用試験申込書 ＊欄を除いて自筆で記入（鉛筆不可）してください。 氏 ） 性 別 影 男 ･ 女 平成 27 年 歳） 月 ） 現 住 所 連 絡 先 〒（ － 学部学科名 中学校 学 歴 （中学校から最終 学歴まで記入して ください） 勤務先名 職 ） － 電話（ ） － ） （現住所と違う場 合に記入してくだ さい） 学校名 電話（ 職務内容 歴 （就職（アルバイ トを含む）したこ とがあれば記入し てください） ＊申込時に在職中の場合は、「在職期間」欄内の「 在学期間 ○で囲む 年 年 月から 月まで 年 年 月から 卒 業・ 月まで 卒業見込 年 年 月から 卒 業・ 月まで 卒業見込 年 年 月から 卒 業・ 月まで 卒業見込 在職期間 卒 業 雇用形態 年 年 月から 正社員・ 月まで それ以外 年 年 月から 正社員・ 月まで それ以外 年 年 月から 正社員・ 月まで それ以外 年 月まで」を二重線で抹消してください。 名 称 取得（取得見込）年月日 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 取得機関 資格･免許等 志望の動機 ・ 自 己 Ｐ Ｒ 健 康 状 態 得意分野や 特 技 な ど 関 心 の あ る こ と 自 覚 し て （長所） い る 性 格 （短所） 学校などのク ラブ活動やボ ランティア活 動などの体験 から得たもの 私は、清川村職員採用試験の受験にあたり、当該試験のお知らせに記載されている受験 資格を満たし、地方公務員法第16条に定める欠格条項のいずれにも該当しません。 また、この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 署 名
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