予防接種において保護者以外の方が同伴する場合の委任について 定期予防接種（ＢＣＧ、二種混合、三種混合、四種混合、ポリオ、麻しん風しん、日本脳 炎、子宮頸がん、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘）は、原則として保護者（父・母）の同伴を 必要とします。やむをえず保護者が同伴できない場合は、同伴者の同意を得た上で、委任状 の提出が必要となりますので、下記の委任状に保護者が記入押印し、接種当日に予診票に添 付して提出してください。（当日の同伴者：被接種者の健康状態を普段より熟知する親族） 委 任 状 平成 年 月 日 私は、白浜町が実施する次の被接種者の予防接種 BCG、二種混合、三種混合、四種混合、ポリオ、麻しん風しん 日本脳炎、子宮頸がん、ヒブ、小児肺炎球菌、水痘 （※該当する予防接種について、ひとつ○で囲んでください。 ） について、下記の者に一切の権限を委任します。 記 被接種者名 保護者名 印 保護者の連絡先 委任者名（代理同伴者） 保護者との続柄 同伴者の連絡先 白浜町住民保健課健康増進係 ℡ ４３－０１７８
© Copyright 2024 ExpyDoc
