予防接種において保護者以外の方が同伴する場合の委任について
定期予防接種（ＢＣＧ、二種混合、三種混合、四種混合、ポリオ、麻しん風しん、日本脳
炎、子宮頸がん、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘）は、原則として保護者（父・母）の同伴を
必要とします。やむをえず保護者が同伴できない場合は、同伴者の同意を得た上で、委任状
の提出が必要となりますので、下記の委任状に保護者が記入押印し、接種当日に予診票に添
付して提出してください。（当日の同伴者：被接種者の健康状態を普段より熟知する親族）
委 任
状
平成
年
月
日
私は、白浜町が実施する次の被接種者の予防接種
BCG、二種混合、三種混合、四種混合、ポリオ、麻しん風しん
日本脳炎、子宮頸がん、ヒブ、小児肺炎球菌、水痘
（※該当する予防接種について、ひとつ○で囲んでください。
）
について、下記の者に一切の権限を委任します。
記
被接種者名
保護者名
印
保護者の連絡先
委任者名（代理同伴者）
保護者との続柄
同伴者の連絡先
白浜町住民保健課健康増進係
℡ ４３－０１７８