2015 ＳＵＧＯ ＳＴ１５０ ６時間耐久レース 大会出場申込書 出場申込期間 7/9～7/19 ■ 大会開催日： ２０1５年８月９日 日曜日 ※希望参加クラスに○印を記入して下さい。 ノーマル基本 クラス ↓ 希望ゼッケン （任意） 第1希望 第2希望 ＳＴ１５０ ○私達はＭＦＪ国内競技規則ならびに本大会特別競技規則に従って参加申込致します。 ふりがな 〒 チーム代表者 受理書発送先 氏名 住 所 ふりがな 氏名 〒 ※先着にて第2希望まで考慮、以降は事務局指定です ＴＥＬ ： 住 所 ＴＥＬ ： チーム名（全角１５字、半角３０字以内) ※特殊文字のご利用は、出来る限りご遠慮ください。リザルト上に反映されない場合がございます。 ふりがな 第 １ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： ふりがな 第 ２ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： ふりがな 第 ３ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： ふりがな 第 ４ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： 年齢 血液型生年月日 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 ＭＦＪライセンス区分 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ － 当該ライセンス番号 年齢 血液型生年月日 Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 － 血液型生年月日 Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 － 血液型生年月日 － 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 ＭＦＪライセンス区分 － 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ 当該ライセンス番号 年齢 － 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － ＭＦＪライセンス区分 － 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ 当該ライセンス番号 年齢 － 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － ＭＦＪライセンス区分 － － 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ － 当該ライセンス番号 － ※第５ライダー以上出場する場合は、裏面に記入下さい。 製造メーカー 車 輌 年式 排気量 フレーム打刻 エンジン打刻 使用タイヤメーカー エンジン点火形式 ホイールサイズ 西暦 ＭＦＪライセンスＮＯ ピ ッ ト ク ル ー モデル名 氏 名 st 監 督 ＭＦＪライセンスＮＯ メ カ ニ ッ ク 氏 名 ヘ ル パ ー 事務局記入欄 受付月日 参加料金 ご精算 領収済 ・ 未納 ※注意） エントリー受付終了後の返金は致しません。 インチ 受付担当者 2015 SUGO ST150 ６時間耐久レース ふりがな 第 ５ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： ふりがな 第 ６ 氏名 ラ イ ライセンス登録地 ダ ー 県名： 年齢 血液型 生年月日 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ ｴﾝｼﾞｮｲ ・ Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 ＭＦＪライセンス区分 － 当該ライセンス番号 年齢 血液型 生年月日 － 自 宅 Ｔ Ｅ Ｌ ｴﾝｼﾞｮｲ ・ Ｊ ・ Ｆ ・ 国内 ・ 国際 － 当該ライセンス番号 ＜参加料金一覧＞ － 携 帯 Ｔ Ｅ Ｌ － ＭＦＪライセンス区分 － － ○2015年8月9日 ST150_６時間耐久レース ライダー人数 ２ 人 ３ 人 ４ 人 ５ 人 ６ 人 ガレージの利用に付いて 参加料（１チーム） ３４，０００円 ３６，８００円 ３９，６００円 ４２，４００円 ４５，２００円 ※オンラインエントリー以外の方法でお申し込みの場合、 事務手数料として1,000円が必要となります。 ※早割申込期間を過ぎてのお申し込みの場合は 事務手数料として２，０００円が必要となります。 ○レース期間中ガレージ料金 １ピット ８，４００円カギ貸出時精算となります。（税込み） 注意 ：基本的にレース期間中の金～日曜日は事務局指定ピットを使用。（最終決定ピット番号は受理書同封のピット割表を参照）ピット割は、事務局にてコントロール タワー周辺より振分け致します。尚、耐久レースは１つのピットを複数のチーム（マシン）にて共同で使用する事になります。従いまして、同チーム同士又は、 お知り合いのチームやライダーと組んでお使いになられる事をお勧めいたします。特に有料レンタルの場合 にはシャッターの鍵をお貸し致しますので、鍵の 管理と、シャッターの開閉時間など、同ピット内での調整がとり易いかと思います。事務局と致しましても、ガレージＫｅｙを参加者の方にお貸し致しますので、 PITの開閉時間等、お客様に委ねる事となります。つきましては、エントリー用紙にて｛有料ピット希望｝か｛無料シャッター無しピット希望｝また、ピット使用に 関して、同ピット希望のチーム・ライダーが有るかを申請して頂き、この内容を基に、事務局にて出来る限りピット割振りを致します。 万が一希望どおりにならなかった場合はご了承ください。 ガレージ料に付きましては、正式ピット割表にて発表された各ピット共同使用者の中で、代表者様が代金８，４００円（税込み）を、当日の事務局にて鍵貸出し 手続きの際にお支払ください。（各有料PIT代金は、共同使用者間での負担相殺となります。） ※コース専有の都合により、金曜日に一部指定PITをご利用頂けない場合が有ります。その場合、金曜日用代替PITを用意しますので予めご了承下さい。 希望ガレージ確認表（各チーム間でお話合いの上、同ピット希望チーム名をご記入ください。） ○ ST150耐久は共同使用台数 最大 ４台～６台 ※希望されるガレージに○を付けて下さい。標記のない場合には自動的に無料ガレージとなります。 ※希望ガレージ → 有料ガレージ（シャッター有り ８，４００円税込） 有料共同使用ピット 希望チーム名 無料ガレージ（シャッター無し） 代表者氏名 連絡先電話番号 ≪ 出場申込方法について ≫ ○参加申込について 『エントリー期間内厳守・必着にご協力下さい』 ◇レース申込 SUGOホームページよりオンラインエントリー （詳細：ＳＵＧＯロードレース統一規則書Ｐ６４参照） 【方法】 （ｴﾝﾄﾘｰﾌｫｰﾑは申込受付期間内掲載） ①パソコンオンラインエントリー （クレジットカード／コンビニ決済） http://www.sportsland-sugo.jp（パソコン用） ②インターネット環境（パソコン等）をお持ちで無いお客様のエントリーは下記方法をご利用下さい。 ●郵便振替 郵便振替の場合はエントリー料金を下記口座へご入金ください。 その後郵便振替払込請求書兼受領書のコピーを同封のうえ、必要事項を記入したエントリー用紙と 一緒に下記宛先へ郵送して下さい。参加誓約書に署名、捺印を忘れないでください。 ※郵便振替記入用紙通信欄には必ず「開催日・参加レース名・参加クラス」を記入して下さい。 オンラインエントリー以外の方で 郵便振替支払いをされた方は 支払受付証明書を必ず貼付して下さい 郵便振替支払受付証明書 貼付欄 郵便振替指定口座 ：口座番号「02280-3-455」 加入者名「SUGOスポーツクラブ」 ●現金書留 必要事項を記入したエントリー用紙とエントリー料を添えて現金書留で下記宛先へお送り下さい。 989-1301宮城県柴田郡村田町菅生6-1 スポーツランドSUGO モータースポーツ部 ○○○（レース、イベント名） エントリー係 宛 TEL 0224-83-3127 FAX 0224-83-3697 個人情報のお取り扱いについて スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技運営に必要な業務並びに 競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に業務委託先等に 提供を行う事があります。当会の個人情報保護方針はオフィシャルホームページに提示しております。 （http://www.sportsland-sugo.jp) 暴力団排除条例に関する取り扱いについて 注意 暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による使用であるかを 確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。 締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。 ※必ず添付してください。 （コピー貼付可） 2015 ＳＵＧＯ ST150&ＭＩＮＩＢＩＫＥ ６時間耐久レース 大会参加誓約書 ※この誓約書は、ライダーご本人がご記入の上、予選開始前までに事務局へご提出下さい。 【誓 約 書】 2015年8月9日 開催 大会会長殿 ２０１５年 月 日 私は本大会に選手として参加又は出場するにあたり、下記各条項を遵守することを誓約致します。 記 １．ＭＦＪ競技規則及び本大会特別競技規則の内容を充分熟知しており、その各遵守事項に従って行動致します。 ２．大会に関連して起きた事故等によって私が受けた被害に関し、本大会の主催者にその責任を追及したり、 損害の賠償を請求することは致しません。尚、運転者は的確な競技許可書の所持者であり、参加車輌についても コース又はスピードに対しても適格であり、かつ競技が可能である事を誓います。又、集団で競技又は予選を欠場 したり、そのような働きかけをしない事を誓約いたします。 ３．本大会のレースに参加するにあたり、所定の出場料、保険料、その他の費用を添えて参加申込を行いますが 納金済みの料金又は費用については、理由のいかんを問わず、その返還を請求いたしません。 ４．本大会中に施設及び備品の破損や紛失等があった場合はすべて弁償いたします。 誓約者 親権者又は後見人 第１ライダー署名 保護者氏名 ㊞ 第２ライダー署名 実印 保護者氏名 ㊞ 第３ライダー署名 実印 保護者氏名 ㊞ 第４ライダー署名 実印 保護者氏名 ㊞ 第５ライダー署名 実印 保護者氏名 ㊞ 第６ライダー署名 実印 保護者氏名 ㊞ ・誓約者が未成年者（満２０際未満の者）の場合は必ず親権者又は後見人が署名・捺印し、その印の印鑑証明も 同封する事。 ※但し、６ヶ月以内のものとする。 実印 【出場ライダー詳細記入欄】 第 １ ラ イ ダ ー ふりがな 第 ２ ラ イ ダ ー ふりがな 第 ３ ラ イ ダ ー ふりがな 第 ４ ラ イ ダ ー ふりがな 第 ５ ラ イ ダ ー ふりがな 第 ６ ラ イ ダ ー ふりがな 氏名 ＴＥＬ 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ） 住所 〒 氏名 ＴＥＬ 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ） 住所 〒 氏名 ＴＥＬ 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ） 住所 〒 氏名 緊 急 連 絡 先 ＴＥＬ 氏名 続柄（ ） 住所 〒 氏名 ＴＥＬ 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ） 住所 〒 氏名 住所 〒 ＴＥＬ 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ）
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