第５回耕読会「ＳＴＥＰ④真因を考え抜く」（レジュメ）１「なぜ」を 5 回繰り返せ（156 頁）（１）真因を取り除かないと問題が再発してしまう・STEP④の意義は STEP②「現状を把握する」で明らかになった原因を究明し、真の要因（＝真因）を突き止めることにある（真因とは問題を再発させる真の要因のこと）。・問題を発生させた真因を追及し、抜本的な解決を図ることが大切。目の前の要因に飛びつくと、同じ問題に直面することになる。（２）真因に迫れないと中途半端な対策で終わる・「なぜなぜ 5 回」の習慣づくり…必ずしも 5 回の「なぜ」で真因が見えるわけではない。2～3 回で分かることも、5 回以上繰り返して分かることもある。大切なことは、途中で真因と早合点せずに、真因を最後まで絞り込んでいくこと。２「特性要因図」で真因に迫る（162 頁）（１）「特性要因図」とは？・解決すべき問題を特性（＝悪さ）と言い、これを分析するために活用するツールのこと。・特性要因図で分析したものは真因になり得る要因であり、この段階では真因ではない。（別紙：「特性要因図のつくり方について」を参照してください）（２）切り口を考える 2 つのポイント ①大骨（切り口）を見つけること…ヒントとなるのが問題解決手法の 4M（Man：人・Machine：機械・ Material：材料・Method：方法）だが、人、モノ、カネ、情報、QCD（Qualty：質・Cost：コスト・Delivery：納期）、心・技・体などの切り口も存在する。 ②特性要因図の完成形に正解はない・きれいな特性要因図（フィッシュボーン）を描くことが目的ではない！・多くのメンバーから、多くの意見を出し合うことで視点が増え、真因にたどりつきやすくなる。・特性要因図の「特性」部分には STEP②「現状を把握する」で導き出した課題を当てはめること。３「真因かどうか」を確認する 3 つのポイント（170 頁）例外的に STEP④については、経験と勘に頼っても構わない（仕事の経験値が高い人に参加してもらうことが大切）。真因と思われる要因（＝推定要因）をピックアップしマルで囲む。 ①その要因に手を打てば問題が解決され、同じ成果をあげられるか。 ②もう一度「なぜ」を繰り返した時に問題が拡散しないか。 ③「なぜ」で結んだ因果関係は逆方向で考えても無理なく成り立つか。４正真正銘の「真因」に迫れ（176 頁）（１）正真正銘の真因を絞り込むための「なぜ？」特性要因図で絞り込まれた推定要因は、三現主義にもとづき、事実との検証を行って要因をあぶりだして行く。→この段階でも「なぜ」は有効。（２）真因かどうかをチェックする 3 つのポイント…上記３の①～③を再度意識する。真因の目星がついたら現場の状況やデータと一致させることにより、はじめて真因と判断できる。（３）「これならできそう」ではなく、「これをやらなければいけない」という視点で真因を見定める。（４）真因へとつながるプロセスを明確にする「なぜなぜ 5 回」のプロセスをメンバー間で共有しておくことで、個々により異なる問題と真因との間にある思考のプロセスを埋め、一致させることができる。→メンバー全員で因果関係が明確につながっていないと、全員が理解・納得できないまま次のステップに移行してしまう。 ※特に経験のあるマネジメント層は、因果関係を飛ばして対策を立てる傾向があるので要注意！５「真因」を他人に押しつけてはいけない（184 頁）（１）「患者さまが悪い」「病院が悪い」では問題解決にはならない。自分の責任の範囲で問題解決に結びつけられる真因（≒自分たちでできること）を探すこと。（２）感覚的な要因に結びつけないこと…真因にたどりついているのにさらに「なぜ」を繰り返し、感覚的な要因を真因としてしまわない。（推定要因…感覚も必要 ⇔ 真因…因果関係が必要）・「なぜ」は事実ベースでつながなければ、あらぬ方向に拡散してしまう。・真因を人の意識や意欲に結び付けてしまうケースも、感覚が作用している可能性がある。