一般社団 法人 日本禁煙学会入会申込書 一般社団法人 日本禁煙学会 理事長 作田 学 様 私は，日本禁煙学会の定款の下記目的に賛同し，定款を遵守することを誓約の上，以下の会員として 入会を申し込みます。（どなたでも入会できますが、本会の目的・倫理指針に添い、タバコ産業・販 売・耕 作に関わる方、利益相反のある方は入会をお断りします。また、本会への入会は、特段の理由 のない 限り「喫煙しない方」に限らせていただいております。） （該当する会員区別に○をつけてください） ・一般会員（年会費 5,000 円） ・賛助会員（年会費 3,000 円）賛助会員は禁煙学会に寄付しますが、活動には参加しません。 ・学生会員（年会費 2,000 円）ただし、大学院生は除きます。 名前（ふりがな） 印 所属（職場等）・役職名 住所（資料等送付先） 〒 自宅・職場（どちらかに○） 電話 申込日 年 月 日 ファクス email (e-mail は必須です；PC メール、アルファベットと数字をはっきり区別できるよう大きく楷書で明記ください) 職種 以下の項目に○をつけてください． 喫煙について 喫煙しない 禁煙指導認定制度に興味がある はい 禁煙推進・支援活動との関わり実績（簡潔に）： 喫煙する いいえ （会の目的） 第３条 この法人は、世界保健機関が予防しうる単一で最大の疾病と早期死亡の原因と指摘する、 タバコの使用、ニコチン依存症及びタバコ煙へのばく露をなくすため、禁煙及び受動喫煙防止に 関する学術研究、教育、広報等の事業を行い、タバコ規制に必要な科学的知識・技術の発展と普 及に資することで、社会全体としての健康保持に寄与することを目的とする。 ＊ 個人情報は目的外使用はせず，漏洩のないよう厳重管理します。 会費送金先 郵便振替 ００１７０－９－６４９３７６ 日本禁煙学会 日本禁煙学会事務局 〒162-0063 新宿区市谷薬王寺町３０－５－２０１ 日本禁煙学会 電話 ０３－５３６０－８２３３ ファックス ０３－５３６０－６７３６ mail desk＠nosmoke55.jp ホームページ http://www.nosmoke55.jp/
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