保護者同意書東京都豊島区池袋1-2-6-416 TEL:03（5957）1780 FAX:03（5957）1781 この度は、Virgin Wax（ヴァージンワックス）のサービスをご利用いただき、誠にありがとうございます。誠にご面倒をおかけ致しますが、ご来店時点で中学生以下のお客様は、初回のみ保護者の同意書をご提出いただいております。保護者の方に以下サービス内容をご確認して頂き、同意書にご署名・ご捺印の上、ご来店時にお持ち頂きますようお願い申し上げます。 ◆以下サービス内容とご注意点につきまして、ご理解頂けましたらチェック願います。 □ ワックス脱毛とはワックス剤を約35～38度に温めて施術箇所へ塗布し、専用テープではがすことにより毛根から脱毛する方法です。 □ ワックス脱毛は永久脱毛ではなく、10日程で毛が生えてきます。 □ デリケートな箇所へ温めた（約35～38度）ワックス剤を塗布し専用テープで剥がすため、皮膚が赤くなる場合があります。その場合はよく冷やす事でお肌が落ち着きます。 □ 施術直後は日焼け後の火照りのように、ピリピリとした感じになる場合があります。 □ 陰部脱毛においては、陰毛のしっかりとした毛を抜き去る為、毛根から出血する場合があります。 □ 陰部脱毛においては、粘膜箇所は皮膚が柔らかく、引っ張る・剥がすという行為で内出血する場合があります。 □ 脱毛行為で毛根から除去した後、埋没毛になることがあります。これは皮膚の中で毛が生えるよりも先に皮膚が再生してしまい、下から生えてくる毛がうまく皮膚上に出てこない事を言います。これは個人の体質によるもので、脱毛行為では、腕や足の毛でも起こりうる症状です。 □ ワックス脱毛により、毛嚢炎（もうのうえん：赤いﾌﾟﾂﾌﾟﾂ）が出来る場合があります。 ◆個人情報の取り扱いに関する同意事項　Virgin Wax（以下「当サロン」）は、サービスをご利用になるお客様（以下「お客様」）の個人情報を下記のとおり取り扱います。今回取得した個人情報は株式会社REPICA（以下「当社」）として取り扱います。 1 この個人情報の取り扱いはサービスに直接関連する範囲内で適法、構成に行います。 2 施術者が個人情報を取得する目的と範囲は以下のとおりです。・サービスを提供するうえで必要な事項。　3 施術者はあらかじめ本人の許諾なく、個人情報を第三者に提供しません。ただし個人情報保護法その他関連法令に別異の定めがある場合を除きます。また、システム変更や書類送付等、当社が外部委託を必要と判断する場合は第三者提供には該当しません。 4 当社は、お客様の同意がない限り、個人情報を第三者に開示することはありません。ただし、以下の事例に該当する場合はその限りではありません。 a.法令に基づき裁判所や警察等の公的機関から要請があった場合。 b.法令に特別の規定がある場合。 c.お客様や第三者の生命・身体・財産を損なうおそれがあり、本人の同意を得ることができない場合。 d.法令や当社のご利用規約・注意事項に反する行動から、当社の権利、財産またはサービスを保護する必要があり、本人の同意を得ることができない場合。 e.お客様から個人情報の開示要求があった場合は、本人であることが確認できた場合に限り開示します。以上、　様が今後のワックス脱毛その他当サロンのサービスを利用することに同意します。平成　年　月　日　ご署名　印