「補聴器適合に関する診療情報提供書及び報告書」
記入見本
例１．　情報提供書・・・P.1
報告書・・・・・P.3
添付文書・・・・P.5
例２．
情報提供書・・・P.9
報告書・・・・・P.11
添付文書・・・・P.13
平成24年8月
一般社団法人日本補聴器販売店協会　育成委員会
○○　○○
△△　△△
－1－
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○○　○○
－3－
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－5－
△△　△△
－6－
△△　△△
－7－
－8－
○○　○○
△△　△△
－9－
－10－
(
1
)
1
15
(
△△　△△
)
○○　○○
(
)
(
)
dBSPL
(
)
1
2
H B - G6 C X
dB (
3
4
T
1
FM
2
1
3
4
NR DF PNS
2
3
4
(
DF
)
(
)
TV
2 cc
50 dBSPL
)
90 dBSPL
－11－
10 dB
－12－
△△　△△
－13－
△△　△△
－14－
△△　△△
－15－
－16－