VersuchsStollen Hagerbach AG Polistrasse 1 CH-8893 Flums Hochwiese www.hagerbach.ch Baustoff-Prüflabore in: Flums Flüelen Regensdorf Berneck geht an Tel +41 81 734 14 00 Tel +41 41 872 09 71 Tel +41 44 840 22 61 Tel +41 71 744 72 38 Seite 1 von 1 # # # # Fax +41 81 734 14 01 Fax +41 41 872 09 70 Fax +41 44 840 22 62 Fax +41 71 744 59 11 Untersuchungsauftrag Baustellen-Einsatz Auftraggeber (Angaben auf Prüfbericht) Rechnungsadresse (Angaben auf Rechnung) Tel: Tel: Fax: Fax: Verteiler / Versandanweisung 2 Prüfberichte Versand an: Zusätzliche Kopien an: (Anzahl + Adresse) 2 Rechnung Versand an: Bauobjekt Bauteil Baustoff Angaben gemäss Auftraggeber # Beton # Spritzbeton # Mörtel Weitere Angaben zum Baustoff Einsatz Angaben gemäss Auftraggeber Bohrkernentnahme Potentialmessung Haftzugfestigkeit Frühfestigkeit Oberflächenbeschaffenheit Probenahme Armierungsortung Feuchtegehalt Probentransport Sondieröffnung Rauhigkeit Einsatzort Einsatzdatum Startzeit Voraussichtliche Einsatzdauer Stunde(n) # Prüfungen Proben / Bereiche Kontakperson allgemein Telefon Kontakperson vor Ort Telefon Weitere Angaben Untersuchungsauftrag Probenbezeichnung Auftraggeber Mischung / Lieferschein Bitte leerlassen Prüfung oder VSH-Preislisten-Nr. 2 Bemerkungen ### (05.005-05.10j) Auftrag Bauste mit Eingabehilfe Prüfalter [Tage] Projekt-Nr. 7 Bericht-Nr. 28 #, Leistung Datum, Stempel und Unterschrift Auftraggeber VersuchsStollen Hagerbach AG Polistrasse 1 CH-8893 Flums Hochwiese www.hagerbach.ch Seite 1 von 1 geht an Baustoff-Prüflabore in: Flums Flüelen Regensdorf Berneck Tel +41 81 734 14 00 Tel +41 41 872 09 71 Tel +41 44 840 22 61 Tel +41 71 744 72 38 # # # # Fax +41 81 734 14 01 Fax +41 41 872 09 70 Fax +41 44 840 22 62 Fax +41 71 744 59 11 Untersuchungsauftrag Beton / Spritzbeton / Mörtel Auftraggeber (Angaben auf Prüfbericht) Rechnungsadresse (Angaben auf Rechnung) Tel: Tel: Fax: Fax: Verteiler / Versandanweisung 2 Prüfberichte Versand an: Zusätzliche Kopien an: (Anzahl + Adresse) 2 Rechnung Versand an: Bauobjekt Bauteil Baustoff Angaben gemäss Auftraggeber Beton gem. Festigkeit Beton # Spritzbeton # Mörtel Dmax [mm] Zusätzliche Anforderungen Exposition(en) Konsistenz Rezept Handelsname Zement Chloridklasse SN EN 206-1 Sorte Zusatzmittel Dosierung zB: % von CEM; CEM+ZS;CEM+k*ZS Zementart kg/m³ % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Herkunft Gesteinskörnung Wasseraufnahme wG Lieferschein-Nr. Herstelldatum FBK-Daten gemäss Prüfort FBK Prüfdatum Methode Temp. Beton Einheit Konsistenzmass Frischbetonrohdichte kg/m³ kg/m³ Angabe gemäss -Zeit LP-Gehalt % Herstell-Werk Prüfzeit °C w/zeq w/z Proben(Anzahl, Form) Temp. Luft Verdichtungsart Lagerung bis Labor Eingang Labor Überbringer Weitere Angaben Untersuchungsauftrag Probenbezeichnung Auftraggeber Mischung / Lieferschein Bitte leerlassen Prüfung oder VSH-Preislisten-Nr. 2 Bemerkungen ### (05.001-05.10j) Auftrag Beton mit Eingabehilfe Prüfalter [Tage] Projekt-Nr. 7 Bericht-Nr. 28 #, Leistung Datum, Stempel und Unterschrift Auftraggeber °C VersuchsStollen Hagerbach AG Polistrasse 1 CH-8893 Flums Hochwiese www.hagerbach.ch Seite 1 von 1 geht an Baustoff-Prüflabore in: Flums Flüelen Regensdorf Berneck Tel +41 81 734 14 00 Tel +41 41 872 09 71 Tel +41 44 840 22 61 Tel +41 71 744 72 38 # # # # Fax +41 81 734 14 01 Fax +41 41 872 09 70 Fax +41 44 840 22 62 Fax +41 71 744 59 11 Untersuchungsauftrag Einsatz Frischbetonkontrolle Auftraggeber (Angaben auf Prüfbericht) Rechnungsadresse (Angaben auf Rechnung) Tel: Tel: Fax: Fax: Verteiler / Versandanweisung 2 Prüfberichte Versand an: Zusätzliche Kopien an: (Anzahl + Adresse) 2 Rechnung Versand an: Bauobjekt Bauteil Baustoff Angaben gemäss Auftraggeber Beton gem. Festigkeit # Beton # Spritzbeton # Mörtel Dmax [mm] Zusätzliche Anforderungen Exposition(en) Konsistenz Rezept Handelsname Zement Chloridklasse SN EN 206-1 Sorte Zusatzmittel Dosierung zB: % von CEM; CEM+ZS;CEM+k*ZS Zementart kg/m³ % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Zusatzstoff kg/m³ k-Wert % Wasseraufnahme wG Herkunft Gesteinskörnung Einsatz FBK kg/m³ Angabe gemäss Angaben gemäss Auftraggeber Prüfort FBK Lieferwerk Prüfdatum Startzeit Voraussichtliche Einsatzdauer Stunde(n) Anzahl FBK Proben (Anzahl, Form) Kontakperson allgemein Telefon Kontakperson vor Ort Telefon Weitere Angaben Untersuchungsauftrag Probenbezeichnung Auftraggeber Mischung / Lieferschein Bitte leerlassen Prüfung oder VSH-Preislisten-Nr. 2 Bemerkungen ### (05.005-05.10j) Auftrag FBK mit Eingabehilfe Prüfalter [Tage] Projekt-Nr. 7 Bericht-Nr. 28 #, Leistung Datum, Stempel und Unterschrift Auftraggeber VersuchsStollen Hagerbach AG Polistrasse 1 CH-8893 Flums Hochwiese www.hagerbach.ch Baustoff-Prüflabore in: Flums Flüelen Regensdorf Berneck geht an Tel +41 81 734 14 00 Tel +41 41 872 09 71 Tel +41 44 840 22 61 Tel +41 71 744 72 38 Seite 1 von 1 # # # # Fax +41 81 734 14 01 Fax +41 41 872 09 70 Fax +41 44 840 22 62 Fax +41 71 744 59 11 Untersuchungsauftrag Gesteinskörnungen/Naturstein/Fels/Wasser Auftraggeber (Angaben auf Prüfbericht) Rechnungsadresse (Angaben auf Rechnung) Tel: Tel: Fax: Fax: Verteiler / Versandanweisung 2 Prüfberichte Versand an: Zusätzliche Kopien an: (Anzahl + Adresse) 2 Rechnung Versand an: Bauobjekt Bauteil Baustofftyp Angaben gemäss Auftraggeber ## Gesteinskörnungen für Beton zusätzliche Spezifikation ## Betongranulat ## Gesteinskörnungen für Asphalte ## RC-Asphaltgranulatgemisch ## Gesteinskörnungen für Gleisschotter ## Fundationsmaterial ## RC-Betongranulatgemisch ## RC-Mischgranulatgemisch ## Gesteinskörnungen für ungebundene Gemische ## Gesteinskörnungen für hydraulisch gebundene Gemische ## RC-Kiesgemisch P ## RC-Kiesgemisch A ## Zugabewasser für Beton ## RC-Kiesgemisch B ## ## Baustoff # Mischgranulat Angaben gemäss Auftraggeber Name / Bezeichnung Herkunft weitere Angaben Probematerial Angaben gemäss Auftraggeber Eingang Labor Lieferschein-Nr. Probenmenge Entnahmestelle Probenehmer Entnahmedatum Überbringer weitere Angaben Untersuchungsauftrag Probenbezeichnung Auftraggeber Mischung / Lieferschein Bitte leerlassen Prüfung oder VSH-Preislisten-Nr. Projekt-Nr. Bericht-Nr. Bemerkungen ### (05.002-05.10l) Auftrag GK mit Eingabehilfen #, Leistung Datum, Stempel und Unterschrift Auftraggeber
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