超音波併用乳がん検診－対策型検診と任意型検診－財団法人筑波メディカルセンターつくば総合検診センター東野英利子対策型検診と任意型検診の対比対策型検診任意型検診 Population-based screening Individual-based screening (Organized screening) (Opportunistic screening) 形態市町村の行うがん集団検診人間ドック目的対象者全体の死亡率を下げる個人の死亡リスクを下げる検診方法有効性の確立した検診方法に限る費用負担無料～安価（公費負担が主）有効性の確立していない新しい検診方法を含めて考える全額自己負担利益と不利益のバランス対象者のほとんどの人において、利益が不利益を上回ると判断できる場合に限る個人において、利益と不利益のバランスを判断する検診間隔対象者全体が均等に受診できるように配慮個人のリスクを考慮（比較的頻回）任意型検診の提供者は、死亡率減少効果の明らかになった検査方法を選択することが望ましい。形態対策型検診老人保健事業によるによる市町老人保健事業による市町村の住民検診（住民検診（集団・集団・個別）個別）労働安全衛生法による法廷健診に付加して行われるがん検診（職域検診）任意型検診検診機関や医療機関で検診機関や医療機関で行う人間ドック人間ドックやドックや総合健診慢性疾患等で通院中の患者に、かかりつけ医の勧めで実施するがんのスクリーニング検査 http://www.jcancer.jp/about_cancer/handbook/2syurui.html 日本対がん協会ホームページ「がん検診の適切な方法とその評価法の確立に関する研究」班より日本のがん検診の問題点受診率が低い集団に対する効果は受診率が高くないとあらわれない受診率が把握できない職域検診、人間ドックの検診受診率が把握できないがん検診の受診状況（対策型検診） http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/c-hoken/07/r8.html 平成15年度 16年度受診者数(人) 受診率 (％) 受診者数(人) 肺がん受診率 (％) 受診者数(人) 大腸がん受診率 (％) 受診者数(人) 子宮がん受診率 (％) 受診者数(人) 乳がん受診率 (％) 胃がん ( '03) 4 508 041 4 13.3 7 841 092 7 23.7 6 403 659 6 18.1 4 087 444 3 15.3 3 488 074 2 12.9 17年度 ( '04) 376 699 4 12.9 769 635 7 23.2 430 450 6 17.9 995 021 3 13.6 698 947 2 11.3 18年度 ( '05) 344 918 4 12.4 537 013 7 22.3 630 503 6 18.1 439 094 3 18.9 267 189 1 17.6 19年度 ( '06) 227 730 4 12.1 387 430 7 22.4 824 088 7 18.6 320 265 3 18.6 631 811 1 12.9 ( '07) 262 048 11.8 506 113 21.6 176 312 18.8 538 132 18.8 892 834 14.2 国民健康基礎調査性・年齢階級別にみた健診や人間ドックを受けた者の割合健診や人間ドックを受けた者はどのような機会に受けたのかをみると、男は「職場における健診」が55.1％と最も多く、次いで「市区町村で行う健診」が22.6％、「人間ドック」が 9.1％となっており、女は「市区町村で行う健診」が43.5％で最も多く、次いで「職場における健診」が34.1％、「人間ドック」が6.9％となっている検診目的と検診方法対策型検診対象者全体の死亡率を下げる有効性の確立した検診方法に限る任意型検診個人の死亡リスクを下げる有効性の確立していない新しい検診方法を含めて考える日本における対策型乳がん検診 1983年(S58年) 老人保健法施行（がん検診体制の発足） 1987年(S62年) 乳がんが検診対象となる（視触診） 1998年（H10年）｢がん検診の有効性評価に関する研究班(久道班）｣報告書現行の視触診法による乳がん検診の有効性を示す根拠は必ずしも十分でない。欧米に於いて有効性が認められているマンモグラフィを導入すべきである。 1998年（H10年）老健法検診費の一般財源化マンモグラフィ検診の有効性評価 RCTs of women aged 40-49 Relative risk 1 ● HIP .5 ● ● 2 RCTs of women aged 50+ Relative risk 1 2 ● HIP (50-64) .5 ● Edinburgh) ● Kopparberg ● Kopparberg (50-74) ● Ostergotland ● Stockholm ● Gothenburg) ● RR=0.82 (0.71-0.95) ● ● RR=0.71 (0.57-0.89) Ostergotland (50-74) ● Malmo ● Edinburgh (50-64) Malmo (50-69) ● Stockholm (50-64) ● Gothenburg (50-59) ● CNBSS-1 All trials combined RR=0.76 (0.67-0.87) ● All 5 Swedish RCTs ● RR=0.74 (0.64-0.86) CNBSS-2 (50-59) All trials combined All 5 Swedish RCTs 日本でもマンモグラフィ検診による生存率の向上はある Kawai, et al. Cancer Sci. 2008 日本における対策型乳がん検診 2000年（H12年）第4次老人保健事業(老健第65号） 50歳以上へのマンモグラフィ検診導入(2年に1回） 30・40歳代は視触診(1年に1回） 2004年（H16年）第5次老人保健事業（老老発第04270001 号） 40歳代へのマンモグラフィ検診導入(2年に1回）乳がん検診の基本はマンモグラフィなぜ初めは５０歳以上？日本における体制が整わなかった５０歳以上の方が乳がんは見つけやすい 30歳代の視触診は続けるの？乳がんの見つかりにくい乳房乳がんの見つかりやすい乳房年齢は乳腺濃度を推定する指標であるが、そうとも限らない対策型検診ではテーラーメード型の検診は難しい部位別・年令別罹患率（2005年）乳がんは４０歳代後半から５０歳代に多い若い年代に多いのは乳がんのみ罹患率：人口10万対茨城県における乳がん検診実施指針平成１３年３月超音波検診を独自に導入した対象年齢検診項目３０歳以上３９歳まで視触診（年１回）+超音波検診（年１回）４０歳以上５６歳まで視触診（年１回）+超音波検診（年１回）＋マンモグラフィ（２年に１回）５７歳以上６５歳までマンモグラフィ（２年に１回） H１７年度からは４０歳代のマンモグラフィを２方向に乳がん検診の結果茨城県総合健診協会平成19年度陽性反応受診者数要精検率癌発見率的中率視触診 10191 1.50% 0.04% 3.25% マンモグラフィ 27692 4.30% 0.22% 5.41% 超音波 24345 3.70% 0.18% 5.34% 超音波検診には30歳代が約1万人含まれている併用検診視触診＋視触診＋X線視触診＋視触診＋超音波 0 (0) 0 (0) 7 (6) 0 (0) 1 (0) 8 (6) X線＋超音波視触診＋視触診＋X線＋超音波 0 (0) 4 (4) 6 (6) 8 (8) 0 (0) 1 (1) マンモグラフィと超音波の併用によりもっとも多くの乳がんが検出される 1 0 (0) (0) 3 2 (3) (2) それではマンモグラフィと超音波の併用検診がよいのでしょうか？乳がん検診の目的は？対策型検診対象者全体の死亡率を下げる任意型検診個人の死亡リスクを下げる乳がん超音波検診の死亡率減少効果は証明されていない Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial 厚生労働省第３次対がん総合戦略研究事業（がん対策のための戦略研究）課題１乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するための比較試験（J-START) がん対策のための戦略研究・課題1 平成18年度平成19年度平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度がん戦略研究（5年間）・比較試験登録開始（ /9 ）3 ２年間隔で二回受診プライマリ・エンドポイント：感度・特異度（感度71％→86％）の検証 → 各群４万人、計８万人セカンダリ・エンドポイント：累積進行乳がん罹患率30％→10％（死亡率 36%減少）の検証 → 各群5.5万人、計11万人実質研究期間（3.5年間） H19年度８千人 H21年度８千人 H20年度２．９万人 H22年度２．９万人 H21年度３万人 H23年度３万人 H22年度９千人 H24年度９千人総計７万６千人が参加乳がん検診の目的は？対策型検診対象者全体の死亡率を下げる有効性の確立した検診方法に限る任意型検診個人の死亡リスクを下げる有効性の確立していない新しい検診方法を含めて考える今のところ超音波検診は任意型検診主体将来的には日本全国の対策型検診への導入を目指すつくば市の乳がん検診検査項目対象年齢自己負担金（70 歳以上は無料）超音波 30～56歳 1,000円前年度マンモグラフィを受けていない 2,000円超音波＋マンモグラフィ 40～56歳マンモグラフィ前年度マンモグラフィを受診していない 57～69歳 1,000円つくば総合健診センターレディースドック検査項目料金乳がん自己検診法指導乳房視触診乳がん検診自己検診法以外は選択性。ただし、視触診のみは承っておりません。 2,625円（税込） 1方向 3,150円（税込） 2方向 6,300円（税込）乳房超音波検査（エコー） 3,150円（税込）マンモグラフィ検査利益と不利益のバランス対策型検診対象者のほとんどの人において、利益が不利益を上回ると判断できる場合に限る任意型検診個人において、利益と不利益のバランスを判断するテーラーメード型の検診は難しい年齢による分類を個人にあった検診方法の選択が可能検診間隔対策型検診対象者全体が均等に受診できるように配慮マンモグラフィ検診は 1回/2年任意型検診個人のリスクを考慮（比較的頻回）超音波検診の検診間隔は？ JABTSの超音波検診における要精査基準は超音波検診を隔年と仮定し特異度を上げるために、小さな病変に関しては要精査としないつくば総合健診センターの乳がん検診 2010 年7月 582 名が超音波による乳がん検診を受診異常なし 268 (46%) 単純性のう胞 128 (22%) 単純性のう胞以外の所見有 186(32%) JABTS基準による前回と変化なし要精査 26 (4.5%) 超音波検診の問題点病変の検出が検査者の能力による特異度が低い教育と精度管理が重要である茨城県の乳がん検診実施機関の登録に関する基準マンモグラフィ撮影者は、マンモグラフィ検診精度管理中央委員会の講習会を受講し、できればＣ判定以上をもっていること読影医のうち１名は精中委の認定をもっていること超音波検診実施者は日本超音波医学会の認定超音波専門医あるいは超音波検査士、あるいは乳がん部会が指定した講習会もしくは研修会を終了したもの判定者は乳がん部会が指定した講習会もしくは研修会を終了した医師（JABTS:日本乳腺甲状腺超音波診断会議主催あるいは共催の講習会を指定）精中委講習会受講者の現状 2011年 3月31日現在評価 A B 技術部門５,６７２５,４３４ C ２,７０８読影部門２,０８６９,３０７２,４６０ D 合計１,６３０１５,４４４１,１１２１４,９６５ＪＡＢＴＳ超音波講習会開催実績平成１５年から平成22年度末までに計83回開催受講者数医師 1749 技師 2037 2011年 3月31日現在検診結果の把握：検診の精度管理に重要１．要精検率２．精検受診率 – 未受診者には受診推奨を行う３．がん発見率 – 精密検査結果及び治療の結果報告を受ける４．早期がん割合 – 非浸潤がんを区別する５．陽性反応的中度１，３，４，５、は年齢階級別、受診歴別、検診方法別に集計する今後の我が国におけるがん検診事業評価の在り方について報告書（平成20年３月）がん検診事業の評価に関する委員会各がん検診に関する事業評価指標とそれぞれの許容値及び目標値「乳がん」精検受診率未把握率精検未受診率精検未受診・未把握率要精検率がん発見率陽性反応的中度許容値許容値許容値許容値許容値許容値許容値 80％以上 10％以下 10％以下 20％以下 11.0％以下(※) 0.23％以上(※) 2.5％以上(※) 目標値目標値目標値目標値 90％以上 5％以下 5％以下 10％以下 (※)乳がん検診の要精検率、がん発見率及び陽性反応的中度については、参考値とする（算出対象の平成17年度データはマンモグラフィ検診が本格実施された最初の年のものであり、初回受診者の割合が著しく高いことに影響され、過大評価されている可能性が高いため）。どうやって検診の質を確かめるか要精査となったときに、精密検査機関向けの紹介状を発行しているか精密検査機関からの返信用紙が同封されているか乳がん検診の利益・不利益利益乳がんで死なないこと乳房が温存されるリンパ節を廓清しなくてもよい化学療法が不要？不利益偽陽性精密検査に費用がかかる不要な生検心配偽陰性本来見つけなくても良いがんを検出している？対策型検診でも任意型検診でも精度の高い検診が日本全国で行われ受診者の利益になること