Befundanschrift: Rechnung an: Etikett Abt. Mikrobiologie und Hygiene Elisabethenstraße 11 | 88212 Ravensburg Tel.: +49 751 502-232 | Fax: +49 751 502-828 [email protected] Nur vom Labor auszufüllen! Probennehmer (Name): Abnahmeort: Straße, Hausnummer Probennahmedatum / Uhrzeit: Abnahmeort: PLZ, Ort Einsendedatum / Unterschrift: Abnahmeort: Weitere Informationen Fax-Nr. des Betreibers für sofortige Ergebnisübermittlung bei extrem hoher Kontamination: Zuständiges Gesundheitsamt: Abt. Hygiene / Trinkwasserlabor Herknerstraße 16 | 88250 Weingarten Tel.: +49 751 502-560 | Fax: +49 751 502-569 [email protected] www.labor-gaertner.com Begleitschein Schwimm- und Badebeckenwasserproben Erlaubnis zur Übermittlung an das Gesundheitsamt liegt vor Untersuchungsauftrag: 1) Füllwasser FiltratBeckenwasser Mikrobiologie Mikrobiologie Mikrobiologie Legionellen Legionellen Legionellen Nitrat Oxidierbarkeit/KMnO4-Verbrauch pH-Wert Oxidierbarkeit/KMnO4-Verbrauch Aluminium Säurekapazität Färbung Trihalogenmethane (THM) Trübung Bromat ∑ Chlorit/Chlorat Wasserart: Füllwasser Anlass der Probenahme: Nr. Tagebuch-Nr. Labor (HY) Filtrat Freiwillige Routine-Eigenkontrolle (z. B. gemäß DIN 19643-1) Entnahmestelle / Beckenbezeichnung Wasserart 2) Beckenwasser Sonstiges Weitergehende Untersuchung wegen Beanstandung Wassertemperatur (°C) pH-Wert Arsen Eisen Nitrat Oxidierbarkeit/KMnO4-Verbrauch Aluminium Färbung Trübung Bemerkungen: Öffentliches Bad Privates Bad Redoxspannung Verbrauch an freiem Chlor (mg/l) Verbrauch an gebundenem Chlor (mg/l) 1 2 3 F1031 – XXX – 02/2015 Andere Wasserart / Untersuchungsumfang Probengefäße: 1) Für Mikrobiologie ein Gefäß 500ml, für die chemischen Parameter sind je nach Untersuchungsumfang verschiedene Gefäße notwendig. Bitte vorab mit dem Labor absprechen. 2) Wasserart: BW: Beckenwasser, FW: Füllwasser, RW: Reinwasser, FIL: Filtrat • Begleitschein bitte vollständig ausfüllen! Bitte pro Wasserart einen eigenen Begleitschein ausfüllen. • Ein Durchschlag verbleibt beim Einsender. Brom Flockungsmittel