RADSPORTVEREIN VON 1989 e.V. BRUCHHAUSEN-VILSEN BEITRITTSERKLÄRUNG Hiermit beantrage ich die Aufnahme als aktives passives (bitte ankreuzen) Mitglied in den RSV - Radsportverein von 1989 e.V. Bruchhausen-Vilsen. Eintrittsdatum: ________________ Name, Vorname: _______________________________________________________ Straße: _______________________________________________________ PLZ, Ort: _________ Geburtsdatum: _____________ ____________________________________________ Telefon: __________________________ email: Mobil: ____________________________ __________________________ Diese Beitrittserklärung bitte ausgefüllt zurückgeben an: ________________________________ Datum und Unterschrift des Mitgliedes Arndt Röpke Henstedter Straße 16a, 28857 Syke-Henstedt Tel. 04242 / 7857036 _________________________________ gesetzl. Vertreter bei Minderjährigen ______________________________________________________ SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE09RSV00000161700 Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer Ich ermächtige den Radsportverein Bruchhausen-Vilsen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Radsportverein Bruchhausen-Vilsen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ______________________________________ Kontoinhaber ______________________ __________________ _____________________________ IBAN BIC Bank _________________________________ _________________________________ Datum und Unterschrift des Mitgliedes gesetzl. Vertreter bei Minderjährigen