Einzug von Forderungen mittels SEPA-Basislastschrift
Hiermit erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir beabsichtige(n), die von mir/uns zu entrichtenden
Beiträge zur gesetzlichen Unfallversicherung an die Unfallkasse Sachsen-Anhalt zu Lasten
meines/unseres Kontos durch Lastschrift einziehen zu lassen.
Der Lastschrifteinzug soll von folgendem Konto erfolgen:
(Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)
Vorname und Name (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Kreditinstitut (Name und BIC)
IBAN
Datum, Ort und Unterschrift
Die Unfallkasse Sachsen-Anhalt wird Ihnen in Kürze das Formular zur Erteilung der
Einzugsermächtigung mit SEPA-Lastschriftmandat zusenden. Nach Rücksendung des von
Ihnen persönlich unterzeichneten Formulars kann künftig der Beitrag eingezogen werden.
Beachten Sie bitte, uns jede Änderung der Bankverbindung rechtzeitig schriftlich mitzuteilen.
Zu senden an:
Unfallkasse Sachsen-Anhalt
Bereich Beitrag
Käsperstraße 31
39261 Zerbst/Anhalt

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