Landkreis Barnim Ordnungsamt untere Fischereibehörde Am Markt 01 16225 Eberswalde neue Fischereischein - Nr.: ______________________ Antrag auf Ausstellung eines Fischereischeines / 1 Paßbild beifügen (25.00 EURO) Jugendfischereischein / 1 Paßbild beifügen (2,50 EURO) einer Nachweiskarte mit Fischereiabgabemarke für 1 Kalenderjahr (8 - 18 Jahre) (2,50 EURO) für 1 Kalenderjahr 200_ (12,00 EURO) für 5 Kalenderjahre 20__ - 20__ Antragsteller : Name: ............................................ (40,00 EURO) Vorname: ............................................. Geb. am: .................... Geburtsort: .........................Tel: .................................. wohnhaft in: PLZ: ...................... Wohnort: .............................................................................. Straße - HNr.: ..................................................................................................... Bei Kinder Name und Anschrift des Erziehungsberechtigten: Bisherige Fischereischeinnummer : .................................................. ausgestellt am : ......................................... durch : ........................................................................... Erklärung zum Antrag auf Ausstellung eines Fischereischeines 1. Mein Fischereischein wurde mir nicht entzogen bzw. eine angeordnete Sperre ist abgelaufen. 2. Ich bin in den letzten 5 Jahren vor Abgabe dieser Erklärung nicht wegen Fälschung eines Fischereischeines oder einer sonstigen zur Ausübung der Fischerei erforderlichen Bescheinigung rechtskräftig verurteilt worden. 3. Ich bin nicht wegen gegen fischerei, -tierseuchen- oder wasserrechtlichen Vorschriften oder wegen Tierquälerei oder Verstoßes gegen Naturschutzgesetze rechtskräftig verurteilt oder mit einem Bußgeld belegt worden. 4. Ich bin mit einer datenmäßigen Erfassung der obigen Angaben einverstanden. 5. Ich bin verpflichtet alle rechtlichen Bestimmungen, insbesondere fischereirechtlicher, tierschutzrechtlicher und naturschutzrechtlicher Art zu beachten. Datum / Unterschrift des Antragstellers bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern oder gesetzlichen Vertreter