Ziegeleiweg 2 – 57627 Hachenburg – Tel.: 02662 9550-0 – E-Mail: [email protected] – www.bauzentrum-mies.de Auftrag zur Erstellung eines Verbrauchs-Energieausweises Hiermit beauftragt der Unterzeichner, die Firma Friedrich Mies GmbH & Co. KG, Ziegeleiweg 2, 57627 Hachenburg, Herrn Axel Marks, Dipl.-Bauing. (FH), Tel: 02662-955027, Fax: 02662-955059, E-Mail: [email protected] mit der Erstellung eines Verbrauchs-Energieausweises. Die Kosten betragen 75,- € incl. MwSt. von zur Zeit 19%. Die Datenerhebung erfolgt durch den Auftraggeber. Auftraggeber Name Vorname Tel. privat Tel. mobil Straße Tel. dienstlich Hausnr. Anlass der Ausstellung PLZ ⃝ Vermietung/Verkauf Ort ⃝ Modernisierung ⃝ Sonstiges ____________________________________________ 1. Gebäude Straße Hausnr. Baujahr Gebäude Baujahr Anlagentechnik (Kessel, Therme) Anzahl Wohnungen 2. Gebäudetyp ⃝ EFH PLZ Wohnfläche gesamt ⃝ Freistehend ⃝ EFH m. Einliegerwohnung Ort ⃝ Ja ⃝ Nein ⃝ Ja ⃝ Nein beheizter Keller zusätzlich zur Wohnfläche Gebäude gekühlt ⃝ einseitig angebaut ⃝ Zweifamilienhaus ⃝ zweiseitig angebaut ⃝ Mehrfamilienhaus ⃝ Doppelhaushälfte ⃝ Reihenendhaus ⃝ Reihenmittelhaus 3. Heizsystem 1 ⃝ Heizöl ⃝ Koks • ⃝ Erdgas H ⃝ Erdgas L ⃝ Stadtgas ⃝ Flüssiggas ⃝ Strom ⃝ BHKW fossil ⃝ Steinkohle ⃝ Braunkohle ⃝ Stückholz ⃝ Holzpellets ⃝ Holzhackschnitzel ⃝ Fernwärme Die Verbrauchserfassung erfolgt für die 3-4 letzten aufeinanderfolgenden Heizperioden ( mindestens 3 volle Jahre) Verbrauch in: ⃝ Heizwert ⃝ Liter Abrechnungsperiode ⃝ Brennwert ⃝ m³ ⃝ BHKW erneuerbar bei Erdgas Umrechnungsfaktor: __________ kWh/m³ ⃝ kWh ⃝ Kilo ⃝ Festmeter Von ⃝ Raummeter ⃝ Schüttraummeter Bis Verbrauch (Einheit s. o. ) 1 2 3 4 Warmwasser ist in den Verbrauchswerten enthalten ⃝ Ja ⃝ Nein 4. Heizsystem 2 (wenn vorhanden) ⃝ Heizöl ⃝ Koks • ⃝ Erdgas H ⃝ Erdgas L ⃝ Stadtgas ⃝ Flüssiggas ⃝ Strom ⃝ BHKW fossil ⃝ Steinkohle ⃝ Braunkohle ⃝ Stückholz ⃝ Holzpellets ⃝ Holzhackschnitzel ⃝ Fernwärme Die Verbrauchserfassung erfolgt für die 3-4 letzten aufeinanderfolgenden Heizperioden ( mindestens 3 volle Jahre) Verbrauch in: ⃝ Heizwert ⃝ Liter Abrechnungsperiode ⃝ Brennwert ⃝ m³ ⃝ BHKW erneuerbar bei Erdgas Umrechnungsfaktor: __________ kWh/m³ ⃝ kWh ⃝ Kilo Von ⃝ Festmeter ⃝ Raummeter ⃝ Schüttraummeter Bis Verbrauch (Einheit s. o. ) 1 2 3 4 Warmwasser ist in den Verbrauchswerten enthalten Hauptsitz: Friedrich Mies GmbH & Co. KG Postfach 1310 – 57622 Hachenburg Telefon: 02662 9550-0 Telefax: 02662 9550-55 Filiale: Horresser Berg 18 56410 Montabaur Telefon: 02602 9509-0 Telefax: 02662 9509-25 ⃝ Ja ⃝ Nein Filiale: Köttingen 1 53809 Ruppichteroth Telefon: 02295 9096-0 Telefax: 02295 9096-18 Sitz der Gesellschaft: Hachenburg HRA 1217 – AG Montabaur Persönlich haftende Gesellschafterin: Friedhelm Mies Verwaltungs GmbH 57627 Hachenburg HRB 1641 – AG Montabaur Geschäftsführer: Uwe Steinebach, Dieter Müller, Johannes Höfer USt.-IdNr. DE 148556381 Banken: Westerwald Bank eG Hachenburg BLZ 573 918 00 Kto.-Nr. 29 904 BIC: GENO DE51WW1 IBAN: DE 02 5739 1800 0000 0299 04 Ziegeleiweg 2 – 57627 Hachenburg – Tel.: 02662 9550-0 – E-Mail: [email protected] – www.bauzentrum-mies.de 5. Auflistung der Wohneinheiten und evtl. Leerstandszeiten Nr. Wohnfläche (m²) Leerstand 1 Leerstand 2 Leerstand 3 1 2 3 4 5 6 7 8 Leerstand bitte von Datum bis Datum angeben. 6. Beizufügende Dokumente: Foto des Gebäudes optional möglich als jpg.-Datei (wenn vorhanden) 7. Zusätzliche Bemerkungen oder Angaben, wenn nicht in den Punkten enthalten. 8. Bereits durchgeführte wärmetechnische Investitionen und Maßnahmen Aussenmauerwerk Dämmdicke ______ cm Fenster ⃝ Einfach verglast Dachdämmung vorhanden ⃝ ja ⃝ Nein wenn ja welche Dicke _____________cm ⃝ Doppelt verglast ⃝ Dreifach verglast welcher Dämmwert ⃝ 040 ⃝ 035 ⃝ ___________ Sonstige Dämm-oder Umbaumaßnahmen mit Datum 9. Rechtliche Hinweise Für alle Angaben, die vom Auftraggeber zur Verfügung gestellt werden, ist dieser verantwortlich. Die Angaben werden lediglich auf Ihre Plausibilität geprüft. Sollten falsche oder unvollständige Angaben gemacht werden, so kann dies eine Ordnungswidrigkeit darstellen, die mit einem Bußgeld belegt werden kann. In diesem Fall ist der Energieausweis ungültig. Hiermit bestätigt der Auftraggeber die Richtigkeit der vorgenannten Angaben und erteilt den Auftrag: Ort, Datum Hauptsitz: Friedrich Mies GmbH & Co. KG Postfach 1310 – 57622 Hachenburg Telefon: 02662 9550-0 Telefax: 02662 9550-55 Unterschrift Filiale: Horresser Berg 18 56410 Montabaur Telefon: 02602 9509-0 Telefax: 02662 9509-25 Filiale: Köttingen 1 53809 Ruppichteroth Telefon: 02295 9096-0 Telefax: 02295 9096-18 Sitz der Gesellschaft: Hachenburg HRA 1217 – AG Montabaur Persönlich haftende Gesellschafterin: Friedhelm Mies Verwaltungs GmbH 57627 Hachenburg HRB 1641 – AG Montabaur Geschäftsführer: Uwe Steinebach, Dieter Müller, Johannes Höfer USt.-IdNr. DE 148556381 Banken: Westerwald Bank eG Hachenburg BLZ 573 918 00 Kto.-Nr. 29 904 BIC: GENO DE51WW1 IBAN: DE 02 5739 1800 0000 0299 04