Lungenoedem Joseph Osterwalder

2014 Update
Lungenödem
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Fallbeispiel – 83-jähriger Mann
 Zuweisung via RD wegen seit 2 Tagen
exazerbierender COPD (Gold I – II)
 Keine vernünftige Anamnese
 AF 35/', SaO2 unter 4 Liter 75%, pCO2
65 mmHg, Karcheln, p 122/' unregelmässig, BD 160/73, schwitzt, kalte Akren,
massive Beinödeme
23.03.2015
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2
Therapeutisches Vorgehen
 Hochdosiert Sauerstoff?
 20 – 40 mg Lasix i.v.?
 Inhalation Ventolin/Atrovent
 Anderes?
23.03.2015
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3
Ziele
Update zur Pathophysiologie,
Diagnostik, Therapie und zum
präklinischen Vorgehen
Eher Mythos – eher Realität
23.03.2015
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4
Agenda
 Begriffe
 Update
• Pathophysiologie
• Diagnostik
• Therapie
 Algorithmus zum initialen Vorgehen
(Ideen aus Lewis T. EB Medicine 2014)
23.03.2015
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5
1. Begriffe - Herzinsuffizienz?
 Heterogenes klinisches Syndrom
 Strukturelle und funktionelle Beeinträchtigung
von ventrikulärer Füllung und/oder Auswurf
 Dyspnoe und Müdigkeit
Lewis T. 2014
(Akut, akut dekompensiert, kongestiv, …)
23.03.2015
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6
Kardiales Lungenödem?
EVLW ↑
(= Hypervolämie)
Li-ventrikulärer
Füllungsdruck ↑
Auswurfleistung links < rechts
Zweithäufigste Manifestation der akuten HI (16%)
23.03.2015
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Nieminen WS. Eur Heart J 2006
7
2. Pathophysiologie
Altes Modell
 Systolische Funktionsstörung
 Diastolische Funktionsstörung
Neues Modell
 HI mit verminderter EF
 HI mit erhaltener EF
23.03.2015
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HI mit erhaltener EF (40-60%)
Diastolische
Dysfunktion
Extrakardiale
Ursachen, Volumenüberlastung
Longitudninale
systolische
Dysfunktion
Autonome
Dysfunktion
HIeEF
Arterielle
Steifheit
Enotheliale
Dysfunktion
Abnormales ventrikuloarteriales
Coupling
23.03.2015
Chronotropische
Inkompetenz
Pulmonale
Hypertension/
RV-Insuffizienz
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Übersetzt aus Oktay AA.
Color Atlas of Cardiology 2014
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Cotter G. Am Heart J. 2008
2 Pfad-Modell
23.03.2015
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Pathogenese
Trigger (ACS, Compliance-Fehler, Arrhythmie usw.)
Li-ventrikulärer Füllungsdruck ↑
P A O P ↑
Flüssigkeitsaustritt (interstitiell, intraalveolär)
[Lungenwasser ↑ ≠ Hypervolämie ≠ generelle Überwässerung (Hypovolämie)]
23.03.2015
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Merke !
 Lungenödem entsteht wegen erhöhtem
Füllungsdruck li Ventrikel  Umverteilung (Mismatch) von Körperwasser in
die Lunge
 Unabhängig von Volumen im Blutkreislauf oder vom gesamten Körperwasser
23.03.2015
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12
2. Update Diagnostik
 Standard
 Neuere Hilfsmittel
 Zukunft
23.03.2015
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Standard Diagnostik ungenügend!
DD Dyspnoe  PTX, exaz. COPD, Pneumonie und LE
Anamnese, Untersuchung, EKG und CRX
 Sensitivität 49% – 74% (Spez. 80% –
96%)
McCullough PA. Circulation 2002
Ray P. Crit Care 2006
Die Diagnose AHI ist in 30% - 70% falsch
McCullough PA. Acad Emerg Med 2003
Pesala GR. Acad Emerg Med 2003
Remes J. Eur Heart 1991
23.03.2015
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14
Problem
Fehldiagnose  Mortalität↑ und Morbidität↑
Ray P. Crit Care 2006
Maisel AS. N Engl J Med 2002
23.03.2015
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15
Traditionelle Hilfsmittel
12-Ableitungs-EKG
Normales EKG

syst. Herzinsuffizienz
unwahrscheinlich
ESC Klasse I, Level C
Thoraxröntgen
Normales CRX

kein Ausschluss, Nutzen
für Alternativdiagnosen
ACCF/AHA Klasse I, Level C
23.03.2015
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16
Neuere Hilfsmittel
Formale Echokardiografie
 Keine offizielle Empfehlung zur Rolle in der
Notfallstation (nur für ambulantes Setting)
 Im Algorithmus ESC – frühzeitig (sofort beim
Schock)
Fokussierte Echokardiografie und Lungensonografie
 Keine Erwähnung
ACCF/AHA/ESC
 LUS allein  Sensitivität 94% und Spezifität 92%
Al Deeb M. Acad Emerg Med 2014
23.03.2015
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17
BNP
 Nützlich für klinische Beurteilung
ACCF/AHA Klasse I, Level A
 BNP < 100pg/ml  Ausschluss
ESC Klasse I, Level C
23.03.2015
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18
BNP  enttäuschend
(zeitliche Verfügbarkeit!)
Rule out < 100 pg/ml  (Sens. 90%, Spez. 74%)
Rule in > 400 pg/ml  (Sens. 81%, Spez. 90%)
Korenstein BMC Emerg Med 2007
25% in Grauzone
Müller C. Swiss Med Wkly 2007
23.03.2015
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2 Meta-Analysen
Keine Empfehlung möglich, ob BNP bei
Notfallpatienten mit Dyspnoe helfen kann,
die Diagnose Lungenödem ein- oder
auszuschliessen
Lam LL. Ann Intern Med 2010
Trinquart L. Ann J Emerg Med 2011
23.03.2015
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20
Zukunft
Alternative
zum
Stethoskop!
23.03.2015
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21
Lungensonografie
 B-Muster = EVLW ↑
Echokardiografie
 E/E'/ Vorhofsseptum
nach re
= Li-ventrikulärer
Füllungsdruck ↑
 Durchmesser und
respiratorische
Variabilität VCI
= Volumenbolus und
- reagibilität
23.03.2015
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22
US-gestützter diagnostischer
Algorithmus
B-Linien
bilateral?
= US-gestütztes
Vorgehen
Nein
Ja
• PTX?
• Exaz. COPD?
• LE?
Ja
Therapie
23.03.2015
Fokussierte
Echokardiografie?
Nein
Weitere
Abklärung
Ja
Kardiales
Lungenödem
(Ursache)
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Nein
• Nicht kardiogenes
Lungenödem
• Interstitielle
Lungenerkrankung
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4. Therapie
Sauerstoff
SaO2 < 90% oder PaO2 < 8 Kpa (60mmHg)
(nicht routinemässig  Vasokonstriktion/CO↓)
ESC Klasse I, Level C
Standard SaO2 für O2 < 94%
Driscoll BR. Thorax 2008
23.03.2015
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24
CPAP / NIV
Sekundär, wenn keine Verbesserung
durch Medikamente
ESC Klasse IIa, Level B
Cochrane Metaanalyse 2013
 Morbidität ↓
 Intubationsrate ↓
23.03.2015
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25
Diuretica (Eckpfeiler)
IV Schleifendiuretica, wenn Evidenz
für signifikante Hypervolämie 
Morbidität↓
ACCF/AHA Klasse I, Level B
IV Schleifendiuretica  Dyspnoe ↓ und
Kongestion ↓
ESC Klasse I, Level B
23.03.2015
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26
Diuretica
• 40% eu- oder hypovoläm
• Kurzzeiteffekte umstritten
Mattu A. Emerg Med Clin N Am 2005
Wahrscheinlich schädliche Langzeiteffekte
COPD/Pneumonie - Hypovolämie
23.03.2015
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27
Schlussfolgerungen
 Vermindert Dyspnoe
 Unklare Wirkung auf "major outcome"
 Frühzeitig schädliche kardiovaskuläre Wirkung
 Cave beim exquisiten Einsatz in der
initialen Stabilisationsphase
23.03.2015
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28
Vasodilatatoren
(IV Nitroglyzerin, Nitroprussid)
Ergänzung zu Diuretica, wenn keine
symptomatische Hypotension  Dyspnoe ↓
ACCF/AHA Klasse IIb, Level B
IV Nitrat  SBP > 110  Dyspnoe ↓,
Kongestion ↓
ESC Klasse IIa, Level B
Keine Daten  Morbidität ↓/ Mortalität ↓ ?
ESC und ACCF/AHA
23.03.2015
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29
Vasodilatatoren
NTG guter Preload- und in höheren Dosen
auch Afterload-Senker
Kraus PA. Chest 1990
IV Nitrate
23.03.2015
 wahrscheinlich günstige
Langzeiteffekte
[email protected]
30
23.03.2015
[email protected]
31
Schlussfolgerungen
 Erste Wahl für hypertensive und
normotensive Patienten
 Hohe Dosen (bis 600 mcg Isosorbiddinitrat/Min.) sind sicher und effektiv
[NG-Kapseln (800 Glycerintrinitrat
mcg/5')]
 Abschwächung der frühen, schädlichen
NW von Diuretica
23.03.2015
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32
Opiate
IV Opiate zusammen mit Antiemeticum 
ängstliche, agitierte Patienten in Luftnot 
Symptome ↓
ESC Klasse IIa, Level C
Opiate  Intubationsrate ↑ / Intensivstation ↑
(Selektions-Bias)
Sacchetti A. Am J Emerg Med 1999
Benzodiazepine  NW-Profil günstiger
Mattu A. Emerg Med Clin N Am 2005
23.03.2015
[email protected]
33
Inotropica
Indikation:
• Kurzzeit-Applikation  CO ↓↓ und Schock
• SBP < 85 mmHg und/oder Schock
ACCF/AHA Klasse IIb, Level B
ESC Klasse IIa, Level C
• Keine Daten für Morbidität ↓ / Mortalität ↓,
jedoch Hämodynamik ↑
• Abwägen potentieller Nutzen  Myokardischämie und Arrhythmie
23.03.2015
[email protected]
34
Vasopressoren
Indidation
• NE  Trotz Inotropica (IA Blutdruckmonitoring) weiter kardiogener Schock
ESC Klasse IIb, Level C
• Keine Daten für Morbidität ↓ / Mortalität ↓,
jedoch Hämodynamik ↑
• Abwägen potentieller Nutzen 
Myokardischämie und Arrhythmie
23.03.2015
[email protected]
35
Update - Algorithmus
Um was geht es in den ersten 30 Min.?
 Sofortmassnahmen (noch keine Diagnose)?
 Lungenödem ja oder nein?
 Kardial?
 Therapie?
23.03.2015
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36
Tips
 Dyspnoepatient = Routineablauf
 Therapie im Vordergrund (Symptome ↓,
Komplikationen ↓)
 Kausale Therapie nur, wenn diagnostische
Sicherheit
 Ideal 2 Pflegende in ersten Minuten
23.03.2015
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37
Eher
Mythos
Realität
Volumenstatus
Generelle
Überwässerung/
Hypervolämie
Mismatch
Nitrate
ZweitlinienMedikament
Erstlinien-Medikament
CPAP – NIV
Nach erfolgloser
Medikation
Primär
ErstlinienMedikament
Nicht in
Stabilisierungsphase
(nur mit Nitrat
zusammen)
Lasix
23.03.2015
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38
Diagnostisch-therapeutisches Vorgehen in den
ersten 30 Minuten (JO)
Verdacht auf Lungenödem
O2, allenfalls NIV, bei drohendem Atemversagen
Intubation, an ACS, Tachyarrhythmie (12-EKG) und
an Symphaticolyse denken
= US-gestützt
Lungenödem?
(LUS und fok. Echokardiografie)
Nein
PTX und
weitere DD
Ja
Systolischer Blutdruck?
< 100 mmHg
(eher hypovoläm)
100 – 140 mmHg
(eu-oder hypervoläm)
> 140 mmHg
(eu-oder hypervoläm)
Nitroglyzerin  alle 5 Min. Kapsel/Spray  i.v. Perlinguanit
bis 600 µ/min. (KJ: PDEH)
23.03.2015
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39
= US-gestützt
Systolische Funktion
normal/erhöht
Nein
Ja
• Mechanische
Komplikation
• Hypertensive AHI
• AHI mit Tachyarrhythmie
• …
Hypovolämie?
(VCI/responsive
Challenge?)
Ja
Volumen
23.03.2015
Nein
Intensivmediziner/Kardiologe
• Inotropica?
• Vasopressor?
[email protected]
Weiter gemäss
Resultat
40
Fallbeispiel – 83-jähriger Mann
 Zuweisung via RD wegen seit 2 Tagen
exazerbierendem COPD (Gold I – II)
 Keine vernünftige Anamnese
 AF 35/', SaO2 unter 4 Liter 75%, pCO2 65
mmHg, Karcheln, p 122/' unregelmässig, BD
160/73, schwitzt, kalte Akren, massive
Beinödeme
23.03.2015
[email protected]
41
Therapeutisches Vorgehen
 Hochdosiert Sauerstoff?
 20 – 40 mg Lasix i.v.?
 Inhalation Ventolin/Atrovent?
 Anderes?
23.03.2015
[email protected]
42
Gemäss Algorithmus
 10 Liter O2
 NIV vorbereiten
 LUS  PTX re  Drainage
 EKG  STEMI
(RD  O2, inhaliert, Lasix, Nitropflaster)
23.03.2015
[email protected]
43
Mein Vorschlag
Diagnose + Sofortmassnahmen
 LUS
 FECHO
 O2
 CPAP - NIV
Hyper-/normotensiv
• Vasodilatator
• (Diureticum)
23.03.2015
Hypotensiv
• Moderat – Dobutamin/Flüssigkeit
• Schwer – NA (Flüssigkeit)
[email protected]
44