Morbus Kawasaki

Zentrum für Pädiatrische Rheumatologie am Klinikum Stuttgart
(ZEPRAS)
Kawasaki Syndrom
Änderung der Therapiestrategie
Toni Hospach, Olgahospital, Klinikum Stuttgart
Klassifizieren Sie nach Schweregrad?
1. ja
2. nein
3. manchmal
Klassifizieren Sie nach Schweregrad?
1. ja
2. nein
3. manchmal
Wie behandeln sie?
1. mit IVIG
2. mit IVIG und ASS
3. mit IVIG, ASS und Steroiden
Wie behandeln sie?
1. mit IVIG
2. mit IVIG und ASS
3. mit IVIG, ASS und Steroiden
Gliederung
• Epidemiologie
• Scores
• Eigene Patienten
• Therapiestrategie
17.03.2015
Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung
Seite 6
Falldefinition
Fever for at least 4 days plus least 4 of the following 5
1. bilateral conjunctival congestion
2. changes in the lips and oral cavity,
3. polymorphous exanthema,
4. changes in the peripheral extremities,
5. acute nonpurulent cervical lymphadenopathy
Ayusawa M, Revisions of diagnostic guidelines, 5 th ed. Pediatr Int 2005
Inzidenz in Japan
Results of the 2009–2010 Nationwide Survey (N=23.730) Nakamura et al. J Epidemiol 2012
17.03.2015
Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung
Seite 8
Epidemiologie Asien, Europa, USA
Uehara R et al. J Epidemiol 2012 per 100.000 population
Altersverteilung
Results of the 2009–2010 Nationwide Survey (N=23.730) Nakamura et al. J Epidemiol 2012
Altersabhängige kardiale Beteiligung
Results of the 2009–2010 Nationwide Survey (N=23.730) Nakamura et al. J Epidemiol 2012
Pathologie Vaskulitis
Fujiwara H et al. Pediatrics 1978
Pathologie Vaskulitis
Æ Neutrophileninflux in
Gefäßwand (Tag 7 – 9)
Æ CD8 T-Lymphozyteninvasion
Æ Destruktion Elastica interna
Æ Fibroblasteninvasion
(Woche 1 - 3)
Rowley Ahet al. J Immunol. 1997;159:5946 –5955; Rowley AH, J Immunol. 2001;166:1334 –1343;
Brown TJ et al. J Infect Dis. 2001;184:940 –943.
Long-term outcome (Therapie nur ASS)
Kato H et al. Circulation 1996;94:1379-1385
Rate CAA nach IVIG
Newburger et al 1991NEJM
2,4 %
17.03.2015
3,9 % entwickeln CAA unter IVIG
vs
25 % unter ASS
Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung
Seite 15
Nonrespone auf IVIG Gabe
Nakamura J Epidemiol 2010 nationwide survey
Erhöhtes CAA Risiko nach
IVIG Nonresponse
Anzahl Patienten
Nonresponse
CAA
Autor
120
14 (11,6%)
12 (96%)
Durongpisitkul K et
al. Pediatr Cardiol.
2003
65
15 (23 %)
3 (20%)
Wallace et al
Pediatrics 2000)
377
50 (13,2%)
5 (10%)
Burns et al Pediatr
Infect Dis J 1998)
Score für Prädiktion IVIG Nonresponse
Kobayashi score Circulation 2006
Prädiktion CAA – Kobayashi score
Japanisches Scores im Westen?
Sleeper LA, Newburger JW. J Pediatrics 2011
All
IVIG
Retreated
Not IVIG
Retreated
Sensitivität
Spezifität
Kobayashi
62
9
53
33 %
85 %
Egami
75
12
66
42 %
85 %
Sano
56
10
46
40 %
85 %
Olgahospital 2003 - 2012
(n = 59, alle IVIG Therapie)
CA – Coronararterien; CAA – Coronar-arterienaneursyma
Kardiologische Diagnostik: F. Uhlemann
Olgahospital
Kobayashi Score (Median)
Ursprüngliche Therapie
ASS (Kusakawa S, Acta Paediatrica Jpn Overseas Ed 1983:25:2059)
Steroide (Kijima Y, et al. Jpn Circ J. 1982)
• 60 Pt in akuter Phase KD
– Steroide: Rückgang CAA 62 %
– Keine Steroide:
33 %
Änderung Therapieregime
Newburger et al 1986 NEJM
CAA in ASS Gruppe
Æ 14/79 (18 %)
CAA in IVIG Gruppe
Æ 3/79 (4 %)
„We recommend that all children with KD in the acute phase of the disease
receive IVIG as soon as possible after diagnosis.“
Steroide schädlich!??
Kato H, Pediatrics 1979
Protokoll n = 92
**
*
Prednisolon könnte CAA verstärken!
Steroide unwirksam zur Prävention CAA
• CAA gleich, aber bei Pat.
mit 2. IVIG Gabe
ÆCAA: 0/11 vs 9/15
(P = 0.002)
Steroide wirksam zur Prävention CAA
Shinohara M. J Pediatr 1999
• Retrospektiv 299 Pat., 4 Regime
• in PRED Grp: Fieberdauer kürzer, CAA weniger (p=0.07)
Steroide wirksam zur Prävention CAA
Lancet 2012; 379: 1613–20
Kobayashi score > 5, Pred (2 mg/kg/bis CRP normal)
Metanalyse Steroide sind wirksam
Chen 2012 Heart
Studie
Typ
GC
GC
mg/kg
GC
Dauer
(Tage)
Anzahl
IVIG +GC/
IVIG
CAA
IVIG+GC/
IVIG
SAE
IVIG+GC/IVIG
Shinohara
1999
Retro
Pred
2
Entfieb
erung
62/25
1/6
0/0
Sundel 2003
RCT
IVMP
30
1
18/21
0/1
0/0
Okada 2003
RCT
Pred
2
3
14/18
0/0
0/0
Jibiki 2004
NRCT
Dexa
0,3
3
46/46
2/2
0/0
Inoue 2006
RC
Pred
2
3
90/88
2/10
0/0
Newburger
2007
RCT
IVMP
30
1
101/98
15/18
2/2
Okada 2009
NRCT
IVMP
30
1
62/32
15/15
0/0
Ogata 2012
RCT
IVMP
30
1
22/26
2/10
0/0
Kobayashi
RCT
Pred
2
CRP nl
121/121
4/28
3/2
Newburger 2007 NEJM – Kobayashi 2012 Lancet
Newburger 2007
RCT NEJM
Kobayashi 2012
RCT Lancet
15/18
4/28 (p<0,0001)
101/98
121/121
Beginn Therapie (Tage,
Median)
6
4
Dauer Kortisongabe (Tage)
1
21
Patientenselektion
Keine
Hochrisiko
CAA: IVIG+GC / IVIG
Pat.zahl: IVIG+GC / IVIG
Score ≥ 5 oder primäre kardiale Beteiligung
IVIG 2 g/kg
+ ASS 50 mg/kg
Kein Fieber
ASS 5 mg/kg
Woche 8:
Echo/BSG ok
ASS ab
Fieber
IVIG + ASS PLUS
Prednisolon i.v. 2 mg/kg
bis CRP normal
Kein Fieber
Fieber
MPP 20 mg/kg/3
Tg oder Infliximab
5 mg/kg
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit

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