topinstallateur gmbh WASSER WÄRME WELLNESS Simmeringer Hauptstraße 16, 1110 Wien Tel. 01/370 22 54, Fax: 01/370 22 54-4 [email protected] www.topinstallateur.at ___________________________________________________________________________ WIDERRUFSFORMULAR (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es per Post, per Telefax oder per E-Mail zurück) An topinstallateur GmbH 1110 Wien, Simmeringer Hauptstraße 16 Fax: 01/370 22 54-4; E-Mail: [email protected] Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Bestellt am (*)/erhalten am (*) _________________________________________________________ Name des/der Verbraucher(s) _________________________________________________________ Anschrift des/der Verbraucher(s) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Datum: ________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s): ____________________________________________________ (*) Unzutreffendes streichen. ___________________________________________________________________________ Erste Bank: BLZ 20111/Kto.Nr. 283-658-202/00 Firmensitz HG Wien FN 255957h UID-Nr.:ATU613 02 708