ANTRAG AUF NEUAUSSTELLUNG/VERLÄNGERUNG DER FACHÜBUNGSLEITER-B-LIZENZ „REHABILITATIONSSPORT“ DES BRSNW Hiermit beantrage ich Name: ___ _ Vorname: Behinderten- und RehabilitationsSportverband NW e. V. Geschäftsstelle Friedrich-Alfred-Str. 10 Straße: Bei Verlängerung: Adresse muss nur ausgefüllt werden, wenn Änderungen in Lizenz notwendig. PLZ, Ort: Geburtsdatum: Geburtsort: 47055 Duisburg Bitte Name, Vorname und Geburtsdatum zum Daten-/Personenabgleich auf jeden Fall ausfüllen! Kontakte: *Diese Angaben sind freiwillig und nur für evtl. Rückfragen zur Lizenzausstellung. Telefon privat* Telefon dienstl.: * Fax privat :* Fax dienstl.: * Mobil: * Email: * Per Email können wir Sie schnell und günstig erreichen, um Nachfragen zu klären oder auch neue Lehrgänge bekannt zu machen. die Verlängerung/Neuausstellung der Fachübungsleiterlizenz „Rehabilitationssport“ im Bereich: Block 30 – „Orthopädie“ Block 60 – „Neurologie“ ☐ Block 70 – „geistige Behinderung“ ☐ Block 40 – „Innere Medizin“ Block 80 – „Psychiatrie“ ☐ Block 50 – „Sensorik“ ✔ Als Anlage habe ich beigefügt: ☐ ☐ ☐ Zutreffendes bitte ankreuzen! ☐ Neuausstellung: ☐ Nachweis über eine Erste-Hilfe-Ausbildung nicht älter als 24 Monate über mindestens 8 Doppelstunden Nachweis über Fortbildungen mit mindestens 15/16 Lerneinheiten im Bereich Rehabilitationssport (Kopien sind ausreichend) ☐ ☐ Nachweis der Ausbildung zur Erlangung der ÜbungsleiterB-Lizenz „Rehabilitationssport“ Lizenz/en zur Verlängerung ☐ ☐ Evtl. Nachweise über entsprechende Vorqualifikationen zum Erlass von Ausbildungseinheiten Qualifizierungsbuch (falls vorhanden) ☐ Neu ab 01.04.2015 Grundausbildung 9 Zeitstunden Verlängerung ☐ Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der obigen Angaben und verpflichte mich die BSNWGeschäftsstelle über wichtige Änderung/en (Adressänderung, Vereinswechsel oder –austritt usw.) sofort zu informieren. Ort, Datum: Unterschrift: Bestätigung des Vereins – vom Verein auszufüllen (muss Mitgliedsverein des BRSNW sein) Hiermit bestätige/n ich/wir, dass der/die o. g. ÜbungsleiterIn in den nächsten 2 Jahren in den Sportstunden in dem/den o. g. Bereich/en im/in als Oder: Der/die bisherige Übungsleiter/in verlässt scheidet aus Angebot(en) mit den Nummer(n) Vertre Herr/Frau die dem Verein Angebotsnummern laut Zertifikat tung bitte Name eintragen Gruppe aus ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ unseres Vereines eingesetzt wird. Wenn die von dem/der Übungsleiter/in geführte Gruppe noch nicht zur Zertifizierung gemeldet wurde, fügen Sie bitte die Anlagen AN und ÜL /DE des Anerkennungsverfahrens bei. Verein: BRSNW-Vereins-Nr.: Ort, Datum: (Stempel und Unterschrift des Vereines) Antrag Übungsleiter-B-Lizenz „Rehabilitationssport“ Neuausstellung/Verlängerung Stand: März 2015